【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：动脉粥样硬化从痰瘀毒论治

动脉粥样硬化从痰瘀毒论治 

一、动脉粥样硬化与痰瘀毒的关系

(一)动脉粥样硬化与痰浊：众多研究资料表明，导致动脉粥样硬化产生的首要因素是血脂过高，脂质代谢失调。而高脂血症，根据其临床表现，可归属于中医学“痰浊”、“痰瘀”之范畴，渊源于《黄帝内经》的膏脂学说是中医认识本病的重要理论依据。膏脂与津液同一源流，是津液之稠浊者，并能化入血中。若摄入过多，利用、排泄失常，均可使血脂升高而为痰浊。结合微观研究分析，低密度脂蛋白(LDL)是动脉粥样硬化的最主要的致病因素之一。已有报道提示：痰证病人的抗氧化能力显著降低，体内氧化修饰的低密度脂蛋白明显升高。还有资料表明，冠状动脉粥样硬化性心脏病痰浊型患者，血清总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)，以及LDL等含量均明显高于非痰浊型患者和正常人(P<0.01)，而且动脉粥样硬化指数与痰浊型呈显著正相关。验之临床，近数十年来广泛应用复方陈皮甙、泽泻降脂片、白金降脂丸治疗高脂血症、冠心病，以治痰的手段达到降脂去浊的目的。药理实验研究亦表明，化痰方药在降低TC、LDL和对抗脂斑形成方面具有显著作用；涤痰汤具有促进脂质排泄的作用。诸此均表明了动脉粥样硬化与痰浊的密切关系。

(二)动脉粥样硬化与瘀血：动脉粥样硬化的发生发展，以动脉壁内皮细胞(EC)损伤为始动因素，血小板黏附聚集、释放生物活性物质和平滑肌细胞(SMC)增殖为主要环节，脂质浸入，动脉壁弹性纤维破坏，引起动脉管腔狭窄为病理结局。这些病理改变属于中医学“瘀血”的讨论范畴。有研究表明，以血瘀为主的冠心病患者，冠状动脉均有器质性病变，冠状动脉造影显示显著冠状动脉狭窄的比例高达94%。近年的研究进展证实，活血化瘀方药在防治动脉粥样硬化中，有调脂、抑制平滑肌细胞增殖、抑制血小板功能及保护EC、抑制脂质过氧化反应、抑制及消退粥样斑块等作用。

(三)动脉粥样硬化与毒邪：毒邪作为一种致病因素，有外来之毒、内生之毒之分。内生之毒常发生于内伤杂病的基础上，多由诸邪蓄积、胶结凝滞而成。现代医家通过临床实践发现内毒与络脉病患密切相关，并认为毒邪瘀阻络脉正是此类病患病位深、病位重、病势缠绵难愈的机缘所在。动脉粥样硬化作为络脉病患与毒邪密切关联。近年来的大量研究表明，感染、炎症与动脉粥样硬化和冠心病的发生与发展具有一定的相关性，慢性潜在性的感染诱导多种细胞因子的产生、黏附因子的表达，可能是刺激动脉粥样硬化炎症反应的始动因子之一。感染、炎症在一定程度上反映了毒邪的病理变化，也可以说印证了毒邪与动脉粥样硬化有一定的相关性。

(四)动脉粥样硬化与痰瘀毒：痰浊、瘀血、毒邪三者之间并不是孤立存在的，而是具有密切关系。津血同源，痰瘀相关，痰瘀互结，郁久腐化，久则凝聚成毒，从而形成痰瘀毒相互交结的病理局面。临床上用滋阴清热解毒、活血化痰散结的方药组成解毒软脉方，治疗动脉粥样硬化，可显著降低血液粘滞性，调节血脂水平，减小动脉粥样硬化面积。

二、动脉粥样硬化从痰瘀毒论治的思考

(一)动脉粥样硬化的形成是一个较复杂的动态变化的病理过程。在动脉粥样硬化的不同病理阶段，痰浊、瘀血、毒邪三者所表现的程度也不一样。动脉粥样硬化发生的过程是动脉内膜先有脂质沉积，继而纤维组织增生，以致形成粥样硬化斑块。实际上，这一过程就是中医所说的痰浊粘滞于血脉之内，留而不去，凝聚成块的过程。基于此，笔者认为，在动脉粥样硬化的早期阶段，特别是以高脂血症为主要表现者，则多辨证为“痰中挟瘀”，论治以化痰为主，辅以活血化瘀；当动脉粥样硬化形成后，表现为管腔狭窄、血液流变学异常改变时，则多辨证以瘀血为主，痰瘀凝结，在治疗上强调活血化瘀，辅以化痰。

(二)按照现代系统论的联系性原理，影响系统的整体性能的主要不是实物因素，而是系统所处的各种相互作用。痰、瘀、毒是形成动脉粥样硬化的实体要素，但这些要素的形成是脏腑功能失调的结果。因此，我们在重视动脉粥样硬化从痰瘀毒论治的同时，更需要把动脉粥样硬化放在“脏腑失调”这个复杂的“关系网”中，从相互作用的矛盾关系上来认识动脉粥样硬化的发病机理和辨治规律。在此，主要就动脉粥样硬化与脾、肾、肝三脏的关系予以论述。

1.动脉粥样硬化与脾：动脉粥样硬化多见于中、老年人，这些人群脾的“内运化”功能减弱，散精不利，阴阳失衡，对原系水谷精微之血脂，易化生为痰浊。痰流滞于血脉，则形成痰瘀交结证。故论治动脉粥样硬化要从健脾消痰活血化瘀入手。有研究结果证实，健脾消痰化瘀方(人参、茯苓、酒军、山楂、水蛭)可降低血清TC、TG，升高高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)，减少血清LPO含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)的活力，以达到降脂、保护动脉内膜免遭自由基损伤、抑制动脉粥样硬化斑块的作用。

2.动脉粥样硬化与肾：肾主津液，对津液的贮存、分布、利用及津、液、精、血之间的转化起主导作用。人在中年以后，阴气自半，肾元亏虚，精气渐衰。若肾阳虚，则水不生土，衍生痰浊；肾阴虚，更可火化热生，炼液为痰，痰浊壅塞脉道，血滞成瘀，痰瘀互结，着于血脉，胶结凝聚，形成粥样斑块。针对于此，应从治肾入手，以调节阴阳平衡，稳定机体内环境；同时还需通过消痰化瘀，祛除病理产物，阻止或逆转其实质性病理改变。临床观察和药效学研究表明，补肾祛瘀化痰法具有调脂、抗氧化、抗血栓、改善血液流变学、抑制平滑肌细胞增殖等综合的抗动脉粥样硬化的作用。

3.动脉粥样硬化与肝：肝主疏泄，气血津液的运行、脾精的运化等均依赖于肝气的畅达。若肝失疏泄，气机不畅，则津血输布代谢失常，可化生痰浊、瘀血。动脉粥样硬化是痰瘀同病，其病理过程与肝失疏泄密切相关是不言而喻的。基于此，论治动脉粥样硬化，在强调痰瘀同治的同时，要重视疏肝调肝药物的配伍应用。临床与实验研究表明，疏肝调血方对实验性动脉粥样硬化病变模型具有调整血脂蛋白、减小动脉壁厚度及动脉粥样硬化面积、调节血清钙离子及环核苷酸的比值、显著降低血管平滑肌细胞内LPO含量、明显提高SOD的活性等作用，从而使动脉粥样硬化病变减轻或趋向静止。另有学者认为，痰瘀阻滞、肝气虚衰是动脉粥样硬化的中医主要病机之一。

三、结语

看待任何事物都应该是一分为二的。就动脉粥样硬化与痰瘀毒的关系而言，尤其是毒邪，医家大多理解为热毒，究其原因，或认为现代人心理压力大，多致肝气郁滞，气郁化火，吸烟、饮酒、多食肥甘厚味皆生热毒；或认为痰瘀化热，久而蕴毒等等，因而在治疗上重视清热解毒药物的应用，如黄连、贯众、穿心莲等，并得到了临床及药效学的实验验证。但是，古今医家的临床及实验研究也提示我们，动脉粥样硬化的发病与阳虚寒凝的关系不可忽视，如冠心病，中医称之为“胸痹”，而其发病多“因年高者代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢郁滞，易成痰浊、血瘀”(岳美中语)。有人通过对209例冠心病病人进行辨证分析表明，其中心阳虚型150例，占71.8%，从而提出心阳虚是冠心病的主要病理基础，而痰瘀互结是冠心病发病的重要病理因素。以人参、桂枝、薤白、半夏、栝楼、赤芍等组成的温心胶囊具有益气温阳、活血化痰之功效。实验研究表明，该药对动脉粥样硬化模型有保护血管内皮细胞的作用，而在形态上对抗动脉粥样硬化。有人从形态学上对73例冠心病患者采用1990年修订的“冠心病中医辨证标准”进行辨证分析，并与冠状动脉造影所见进行比较分析，辨证为寒凝患者的血管病变支数最多，气滞和阴虚患者的血管病变支数较少，气滞和阴虚患者的冠状动脉狭窄程度较轻，阳虚患者冠状动脉的狭窄程度越重。从方药研究来看，温阳散寒之重剂四逆汤对动脉粥样硬化，可明显缩小主动脉内膜脂质斑块面积，降低TC、TG、LDL-C、载脂蛋白B及血浆ET浓度，提高血清一氧化氮及载脂蛋白A含量。通过以上的临床和实验资料分析，动脉粥样硬化从痰瘀毒论治不可拘泥于热，应注意发现在病理情况下，中医证型与组织形态学改变之间的内在联系，找出寒热辨证的规律，从而提高临床治疗效果。

作者简介

于俊生，男，1958年出生，中共党员，医学博士，青岛市中医医院主任医师，山东中医药大学教授，硕士研究生导师。现任青岛市中医医院院长，青岛市中医研究所所长，中华中医药学会理事，中华中医药学会管理学会常务理事，中华中医药学会内科分会理事，中华中医药学会仲景分会理事，中华中医药学会肾病专业委员会委员，中华中医药学会科技进步奖评审专家，青岛市中医药学会常务副理事长，青岛市保健专家委员会委员，青岛市高级专家协会会员。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：降压重在中西合用 调治把握肝肾两宗

降压重在中西合用 调治把握肝肾两宗 

目前，全世界成人高血压发病率多超过10%，中国在12～15%，其转归较严重，最终死于心脑血管病并发症者在70～80%以上，国际高血压最新诊断标准从高血压分级治疗、控制临床相关情况(包括心脑血管疾病和肾脏疾病)及靶器官入手，即是针对高血压病的全面考虑。有效降压及减少临床相关情况发生，提高生存质量自然是该病治疗中的重要内容。

一、坚持原则，稳定血压

高血压病属中医眩晕、头痛等范畴，以辨证论治而言，能解除眩晕及头痛之法均属可用。临床上，降低血压为第一指标，有效降压、稳定高血压成为第一要务。初期的非药物疗法如减肥、低盐、少酒、运动、气功等都是具有中医特色的内容，坚持做到必有成效。而降压治疗血压控制在140/85mmHg以下为好，轻度高血压，血压正常半年以上，即可停药，或采用非药物治疗；亦可单种中药小量维持，定期随访。中重度高血压经治疗血压正常半年后，可停其中的西药或减少剂量，中药维持；若发现血压再升高，可根据血压升高程度、治疗反应重新调整药物和剂量，此类高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全者，血压控制在120～150/90～100mmHg即可。血压降低太多反而造成心脑肾缺血，加重病情及并发症。另外需要熟识各种降压药的药理、毒副反应及配伍禁忌，特别是中西药合用时，每种药物在治疗中所起的作用医者应当明了，治疗过程中不骤停及突然撤减某药物都是应当遵循的原则。

二、中西合用，获取疗效

目前临床上基本共识的是西药长于降压，血压降低可解除症状，也有部分患者血压降低症状不减轻；中药长于改善症状，症状减轻或消失而血压不降者亦有之。我在临床多采用中西药合用、并用或分期应用方法，灵活变通，稳定血压，消除症状，改善生命质量，获取疗效。轻度高血压(高血压1级)可采用单味中药，如三七、三七总甙，或天麻钩藤颗粒，及辨证论治的复方等，都是常用之方药。个别人降压效果不佳时，也可选用钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂的一种。高血压1级起病在半年之内者，坚持中医治疗十分关键。一是可以得到有效调整，二是可以避免因服用西药带来的一些副作用。曾治一患者，辨证运用天麻钩藤饮汤剂15剂，加用单味三七花和天麻，三月后血压一直稳定，即未再服药，1年随访血压正常。对40岁以下的初发高血压1级患者，用中药阻断在早期应该是可行之法，但目前尚需做大宗临床观察，总结规律，探索机理。中重度高血压(高血压2级)或有部分临床相关情况发生者及中老年患者，开始即用西药，配合中药，临床有效后撤减西药。西药运用仍是钙拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管扩张剂1～2种，顽固者三种合用。中药重视辨证论治，有是证用是方，但针对高血压一病，临床的有效方剂仍是天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、镇肝熄风汤、杞菊地黄汤、六味地黄汤诸方，此时单凭证、单凭病效果均有限，我在临床上观察到的更多的是病证结合的有效性。因此中西药合用是实用、有效、可靠的方法。为了有效降压并解除症状，辨证论治加特效方药亦为高血压病治疗所常用，可在上述方剂中加入诸如天麻、牛膝、石决明、益母草、三七、泽泻、寄生、续断、红花、杜仲、夏枯草、木香、菊花、地龙、牛黄、钩藤、羚羊角粉等。临床根据药理作用选择有效药物自行组方，可说是辨病治疗、辨药治疗，针对性会较强。若欲求得中医对该病的高层次深入进展，从辨证论治加药理有效的药物入手探索有效作用机制，或许是更佳的途径。

中西药合用的目的是要达到降压与提高生命质量的双重效益。因为单纯服用西药的患者，因体质或服药时间过长，临床症状加重、体力下降、多种不适者时而有之；中药的效益降压为轻，改善症状及提高生命质量、从根本上能够解决问题才是其最大效益所在。对中老年病人、管理者及白领，我皆鼓励他们坚持服用中药，对增强体力、稳定血压、减少副作用很有成效。一中学老师，女，55岁，高血压10余年。原服心痛定、开搏通等药维持，头晕、头痛、乏力症状仍在，加用天麻钩藤饮加党参、夏枯草、菊花、木香等，西药完全撤除，每三天服1剂中药即可维持，体力仍佳。一管理者，男，48岁，高血压病2年，头晕，腰酸腰痛，乏力，性功能减退，服用络活喜、倍他乐克，血压仍有波动，加用济生肾气丸加天麻、杜仲、仙茅、石决明、益母草等，血压稳定，精神体力较佳，症状好转，后只以络活喜维持。

三、调补肝肾，延缓病变进展

高血压病中老年病人居多，病变主于肝肾两经，调补肝肾成治本之法。肾阴虚，水不涵木，肝阴不足，肝火上炎及致肝阳上亢，肝阳化风，发为中风，在病理转归上，中西医是一致的。慢性进展及老年高血压，补肾方药仍是首选。同是补肾方，六味地黄汤、济生肾气丸、杞菊地黄丸等，以平补、清补、调补似更合乎临床。高血压病人服药数年，性功能减退者大有人在，补肾与降压常成两难，不明之医，见“肾虚”即以鹿茸、淫羊藿、阳起石等峻补，或以补肾壮阳之品维持功能，多有弊端，血压不稳波动，阳热之品多助兴奋，有易致中风之虞。六味地黄汤，三补三泻，茯苓、泽泻之利水，生地、丹皮之扩血管，虽不若西药靶点明确，而作用途径亦有异曲同工之妙；加车前子、牛膝，菊花等，皆有明确的降压疗效。其清补、调整短期未必强阳，长期则可期待，阴阳平衡，基础已筑，酌加1～2味强阳之品也是可行的。中药调补乃补偏救弊，欲求平稳疗病，延缓病情进展，带病高质量生存数十年，中药配合确有疗效。天麻钩藤饮类方，从补肾调肝入手，针对当今中年人紧张、劳累、压力，酌加安神养生之品，对缓解症状、稳定血压、增强精力、提高生存质量也很有效验。



作者简介

于俊生，男，1958年出生，中共党员，医学博士，青岛市中医医院主任医师，山东中医药大学教授，硕士研究生导师。现任青岛市中医医院院长，青岛市中医研究所所长，中华中医药学会理事，中华中医药学会管理学会常务理事，中华中医药学会内科分会理事，中华中医药学会仲景分会理事，中华中医药学会肾病专业委员会委员，中华中医药学会科技进步奖评审专家，青岛市中医药学会常务副理事长，青岛市保健专家委员会委员，青岛市高级专家协会会员。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：慢性肾衰的整体功能代偿疗法

慢性肾衰的整体功能代偿疗法 

一、“整体功能代偿疗法”概论

在慢性肾功能衰竭(CRF)的内科非透析治疗中，中医治疗的地位是不可替代的。如何将中医的理论优势和CRF有机结合，就显得格外重要。“整体功能代偿疗法”就是中医整体观念、脏腑相关学说、治未病理论和西医代偿理论相结合的产物。其核心就是将CRF时肾脏自身的功能代偿扩展至脏腑间整体的功能代偿。

既往的研究表明，肾脏具有强大的代偿能力。临床上常见肾功能丧失50%时，人体的排泄和调节功能尚可，血Cr、BUN多在正常范围，患者可无临床症状。基于上述理由，保护残存的肾单位及其代偿能力就成了治疗CRF的重要目的，由于CRF的不可逆性和进行性，此目的始终难以达到。如果根据中医的整体观念和脏腑相关学说，就可以将肾脏自身的功能代偿扩展成脏腑间整体的功能代偿。用中医的理论对CRF进行分析，其所影响的生理功能主要是人体的气化功能，即水液代谢和分清泌浊的功能，CRF就是人体的气化功能逐渐减退乃至衰竭的过程。而气化功能不仅与肾有关，实则所有的脏腑都参与气化功能。肾主水，是人体气化功能的原动力，无疑是最重要的；此外，脾的运化、升清，肺的宣发、肃降、司汗孔开合、通调水道，肝主疏泄、调畅气机(气行则水行，气滞则水停，气机调畅是维持人体气化功能的生理基础)、藏血(血与水的关系)，心主血脉(血和水的关系)、心火下降温暖肾阳(心肾相交，水火既济)等，都是人体气化功能的重要组成部分。所以CRF时，不仅肾脏会对丧失的气化功能进行代偿，所有的脏腑都有可能对气化功能进行代偿，显然，我们的思路就更加开阔，肾衰不仅仅治肾，而且应该更加积极地调治其他脏腑。如CRF时患者的汗液、消化液中肌酐、尿素氮等代谢废物的含量明显增高，按照中医的理论，这是肺和脾对肾功能的代偿，因为肺合皮毛，主宣发，司汗孔开合；脾主肠胃，主运化。那么，CRF时宣肺健脾就是有根据的。

一般而言，CRF时各脏腑参与代偿的情况有两种可能：一是肾功能的损伤不重，参与代偿的脏腑也很强健，临床上表现为只有肾脏自身的症状而无参与代偿脏腑的症状；一是肾功能损伤较重，或参与代偿的脏腑本身虚弱，临床上可能出现参与代偿脏腑受损的症状。在CRF的过程中，出现其他脏腑的症状是判断参与代偿脏腑的依据。但是等到已经出现症状才能判断，显然已经失去了治未病的时机，因此，研究CRF时各脏腑参与代偿的规律是必要的。CRF时各脏腑参与代偿的先后顺序由各脏腑与肾功能，亦即气化功能的密切程度而定，其顺序为脾、肺、肝、心。五脏之中，除肾以外，与气化功能关系最密切的就是脾，在临床上脾胃症状出现最早，有的甚至贯穿始终。所以，CRF时脾最先参与代偿；若脾的代偿不足以维持人体最低限度的气化功能时，肺将动员其潜在能力参与代偿；若脾肺的代偿还不能维持人体基本的气化功能，则肝也将参与代偿；最后参与代偿的是心脏。若CRF时波及心脏，也说明人体自身的代偿功能已到极限，多属终末期尿毒症，肾衰合并心衰、尿毒症性心包炎。

根据“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿”理论，我们可以制订增强各脏腑代偿能力、延缓肾功能损伤的治疗方案，即“整体功能代偿疗法”。其一是制订五脏治法，如益肾、健脾、宣肺、疏肝、养心等基本治法。其二是研究五脏治法的运用规律。如健脾法的运用，根据常规辨证论治的理论，只有CRF出现脾虚的证候时才能用健脾法，而临床实践证明，有脾虚证时才用健脾法为时已晚。根据“整体功能代偿”的理论，CRF时脾参与代偿是最早的，也是必然的，因此，凡是慢性肾病CCr下降、血Cr 、BUN上升者，不论患者有无脾虚的证候，都应在补肾的基础上积极健脾，特别是在尚无脾虚表现时及时健脾，对维护肾功能具有更加积极的意义，这也是CRF时“治未病”的新的理论依据。其三是根据五行生克制化的理论，调整脏腑之间的关系。比如有些CRF患者辨证属于脾虚用健脾法无效，此时应考虑脾虚肝乘肾侮的可能，少佐疏肝、泻肾之品，如柴胡、香附、泽泻、黄柏，可明显提高疗效。因为生理情况下，脾属土，肝属木，肾属水，木克土，土克水。若脾虚，则木乘、水侮，故单纯健脾无效，必须同时调整脏腑之间的关系，这是治疗CRF时需要注意的问题。

二、 典型病例举隅

高某，男，16岁，河北省任县人，1998年8月24日就诊。

肾炎史2年，曾用激素治疗。现症：全身浮肿，腹胀大，尿少，大便干，腰酸乏力，口时干，激素面容，头发焦黄稀疏打结，右侧肢体变细发凉痉挛，舌质紫暗，苔薄黄腻，右脉无，左脉弦滑。血压：140/95mmHg，尿检：GLU+1，PRO+3，BLD+2，镜检：Wbc0～2/HP，Rbc3～8/HP，肾功能：SCr 283umol/L，BUN 19.3mmol/L，CO2-CP 16 mmol/L。血浆蛋白：TP 41g/L， A

25g/L， G 16g/L， A/G=1.5：1。B超示双肾略小，弥漫性损害。西医诊断：慢性肾炎，慢性肾功能不全失代偿期。根据“整体功能代偿”理论分析，以肾脾虚损为本，波及于肺，水气停滞为标，兼血瘀气滞。先拟活血行气利水以治其标，处方：当归12g 川芎10g 赤芍15g 苍白术各10g 茯苓15g 泽泻15g 淮牛膝15g 车前子(包煎)15g 大腹皮15g 砂仁6g 槟榔15g 香附10g，每天一付水煎服，禁盐。

1998年9月21日复诊，浮肿消退，腹不胀，食可，腰酸乏力，大便稀，每日2次，右侧肢体细，发凉痉挛，舌暗红齿痕，苔中黄腻，脉右无，左弦数。标证已除，拟益肾健脾为主，佐补肺宣肺疏肝，兼化毒降浊。处方：二地各15g 山药10g 山萸10g 苍白术各10g 茯苓15g 泽泻15g 西洋参6g 炙黄芪15g 炙草6g 虫草(另服)3g 杏仁10g 香附15g 茵陈15g 荷叶15g 生苡仁15g 生大黄6g 水蛭6g，每天一付水煎服，低盐低蛋白饮食。

1998年11月1日复诊，肾功能：SCr 192umol/L，BUN 14.4mmol/L，CO2-CP18 mmol/L，尿检：GLU +1，PRO +2，BLD +1，镜检：Wbc0～2/HP，Rbc 3～5/HP，血浆蛋白：TP 58g/L，A 34g/L， G 24g/L， A/G=1.42：1。诸证减轻，时腰痛，晚上口干，时流口水，舌暗淡齿痕，苔白腻，右脉无，左脉弦数，守上方加砂仁6g 、石苇30g ，每天一付水煎服。

以上方加减服至1999年6月，患者症状消除，激素面容消失，头发变黑长浓，右侧肢体粗细、温度恢复正常，右脉稍现。肾功能检查：SCr 121umol/L，BUN4.06 mmol/L，CO2-CP 18 mmol/L，尿检：PRO+1，BLD+1，镜检：Wbc 0～2/HP，Rbc 1～3/HP。继以上方加减调治，1999年10月底复查，肾功能正常。

按：本例患者属于慢性肾炎，肾功能不全失代偿期。慢性肾衰的病机关键是人体气化功能障碍，浊邪停留，治疗当以恢复气化功能为主。因为该患者气化功能障碍，同时有水气和湿浊，但以水肿为急，故先以行气活血利水治其标，后以益肾健脾补肺宣肺疏肝以恢复人体气化功能。肾脾虚损是气化功能损伤的关键，所以益肾健脾是慢性肾衰的基本治法，可保护肾脏的功能和增强脾的代偿功能；因患者右侧肢体变细发凉，右无脉等，定位在肺，故用补肺宣肺以恢复肺的功能和对肾功能的代偿能力；左脉弦，属肝，故可稍佐疏肝，以调畅气机，增强肝的代偿能力。人体气化功能恢复，则化毒排毒的功能增强，浊邪得以化解和排除；兼用降浊化毒排毒，以解决已经潴留的浊邪。

作者简介

肖相如 男，1958年8月出生，北京中医药大学肾病会诊中心博士、副研究员、研究生导师；河北省沙河市中医院院长助理、肾病专科主任、全国重点肾病专科学术带头人。出生于中医世家，自幼跟随父亲肖立渭(全国名老中医，湖北省仙桃市中医院名誉院长)学医。从事肾病和伤寒的临床、科研与教学。提出“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”，通过科研成果鉴定，治疗患者数万人。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：慢性肾炎从毒论治

慢性肾炎从毒论治 

慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)病机特点是本虚标实，虚实夹杂。对于标实之邪，除了近些年已得到广泛重视的湿热和血瘀外，毒邪在整个肾炎病程中都有不同程度的存在，亦为不可忽视的病理因素。毒邪表现有热毒、瘀毒、浊毒、溺毒等形式，其产生或因于外感，或因于内生，或因于药源性毒，毒邪蕴结于肾，常致使病情反复、加重，甚至危及生命。因此，慢性肾炎从毒论治有着重要的临床意义。笔者临证常以下列六法辨治，效果比较满意。

一、清肺利咽解毒

慢性肾炎病程较长，迁延难愈，脏腑亏损，抵抗力下降，虚则不耐邪侵，风湿热毒邪乘虚而蕴结于肾，致使反复感染而急性发作。据统计，慢性肾炎患者伴有上呼吸道感染者占72%。临床常表现有发热，咽喉肿痛，扁桃体肿大，表浅淋巴结肿大扪痛，浮肿，溲少而黄，舌苔黄，脉数等症。毒侵肺卫，肺经热毒偏盛，祛邪方可安正，治须清肺利咽解毒，取银翘散合玄麦甘桔汤加减。常用药物有金银花、连翘、牛蒡子、芦根、蒲公英、麦冬、桔梗、山豆根、黄芩。浮肿明显，伴咳喘者，宜加麻黄、杏仁、鱼腥草、赤小豆、桑白皮、甘草。尿蛋白明显，合升降散，升降散具升清降浊、散火解毒功效，其中蝉蜕、僵蚕经临床证实有较好的降蛋白作用，宜重用，蝉蜕、僵蚕各用20～30g，姜黄、大黄各用3～6g为佳。血尿明显，宜加紫草、侧柏叶、白茅根。若慢性肾炎每因皮肤湿毒疮疡而复发者，应拟诊为疮毒内攻性肾炎，治以清宣热毒、祛风利湿，取麻黄连翘赤小豆汤加紫草、土茯苓、地肤子，或合五味消毒饮，皆能获效。

二、清热除湿解毒

湿热毒邪是肾炎迁延难愈的重要病理因素。特别是慢性肾炎患者，在长期大量应用类固醇药物以后，肾病未愈而继发医源性皮质酮过多或继发感染，出现面红体肿、头胀头痛、心悸失眠、烦热多汗、怕热、咽部干痛、流浊涕、痤疮感染、大便秘结、小便短赤，舌红、苔黄腻，脉濡数或滑数等。这是典型的湿热毒表现，应运用清热除湿解毒法，取甘露消毒丹加减。常用药物有茵陈、滑石、黄芩、石菖蒲、射干、川贝母、藿香、连翘、薄荷、白豆蔻、金银花、野菊花、白花蛇舌草、冬葵子。笔者体会，在运用足量皮质激素的同时，辨证加减运用甘露消毒丹，不但水肿、蛋白尿等症状消失快，而且能减轻甚至避免激素不良反应的产生。

三、清利化瘀解毒

研究表明，慢性肾炎过程中普遍存在着凝血机制的障碍而处于高凝状态，从而使血液粘稠度增高，且慢性肾炎的病理系肾小球阻塞、肾组织缺血与缺氧及纤维组织增生等改变，同瘀血病机基本相同。从临床看，这种瘀血又常常与湿热交织在一起，积蕴化毒，形成“瘀毒”，影响着慢性肾炎的病理进程。症状表现为面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或皮肤瘙痒，时有呕恶，鼻衄，咽痛，紫癜，脉细涩，舌质偏紫。治疗须采用清利解毒、活血祛瘀法。自拟肾炎化瘀解毒汤，药用当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、益母草、泽兰、金银花、虎杖、六月雪、半边莲、白茅根、白花蛇舌草。结合有关药理和实验研究，清利活血化瘀解毒方药对慢性肾炎的治疗作用有：①松弛血管平滑肌，解除血管痉挛，改善肾脏微循环，增加肾脏排泄；②增强纤维蛋白溶解性，抑制血小板聚集，抗血凝，降低血液粘度；③抗变态反应，减轻免疫损伤，抑制抗体生成，清除抗原，消除炎症减少渗出，促进炎性渗出的吸收，并抑制增生、肉芽肿的形成。

四、和解升降解毒

部分慢性肾炎患者，蛋白尿、血尿、管型尿持续不退，或伴有高血压、浮肿。虽病程迁延，但虚象并不明显，湿热、瘀血表现亦不著。常表现腰酸腰痛，心烦口苦，咽干而痛，头昏目眩，纳食不馨，胸胁胀满，情绪多不稳定，舌质红，苔薄黄或薄黄腻，脉弦细。此辨为少阳郁滞，枢机不利，郁久化毒。治以和解少阳、升降枢机、清热解毒法，取小柴胡汤合升降散加减。常用药物有柴胡、黄芩、半夏、太子参、甘草、香附、蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄、蒲公英、六月雪、菝葜。血尿明显者，宜加侧柏叶、茜草、马鞭草；浮肿者，宜加猪苓、茯苓、益母草；腰酸痛不适者，宜加生地黄、熟地黄、桑寄生、续断。运用本法，宜守方加减，坚持服用，效果方著。对于部分慢性肾炎，虽按临床辨证反复更方而蛋白尿、血尿持续不消退者，另辟蹊径，若取和解升降解毒法，可获得意想不到的治疗效果。

五、和中化浊解毒

慢性肾炎病程中，若湿热浊毒侵犯中焦，则妨碍中焦的气机升降。特别是在慢性肾炎肾功能不全期，脾肾亏虚，水湿停留，聚而化毒，血尿素氮、肌酐等毒类物质蓄积，浊毒蕴阻中焦，临床可见呕恶厌食，口气秽臭，胸闷脘痞，神情萎靡，面色晦滞，浮肿，尿少或尿闭。治须和中化浊解毒，取黄连温胆汤加减。常用药物有黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、土茯苓、六月雪、黑大豆、甘草。呕恶甚者，宜合左金丸；大便秘结者，宜加生大黄。

六、通腑泻浊解毒

慢性肾炎失治或误治，致使肾功能日益衰退，脾肾衰败，湿毒无以排泄而贮留，形成溺毒，血尿素氮、肌酐明显增高，表现为头目昏蒙、面色晦滞、呕吐频仍、烦躁不安或者昏厥、二便俱少、血压升高、舌苔灰腻等症。《重订广温热论》说：“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上脑，其症极危，急宜通闭开窍，利溺逐毒。用药如大黄、芒硝、番泻叶、牵牛子等通腑利溺解毒之品，通过口服或灌肠的方法，起到清除毒素的作用。使用通腑泻浊解毒法应注意保护正气，宜中病即止，或配合益气、健脾、温肾等法，逐毒与扶正并举。

以上六法，为慢性肾炎毒邪偏盛之证而设。若病为正气亏虚，兼夹毒邪，又须采取扶正解毒法，可灵活辨证用药。

作者简介

肖相如， 男，1958年8月出生，北京中医药大学肾病会诊中心博士、副研究员、研究生导师；河北省沙河市中医院院长助理、肾病专科主任、全国重点肾病专科学术带头人。出生于中医世家，自幼跟随父亲肖立渭(全国名老中医，湖北省仙桃市中医院名誉院长)学医。从事肾病和伤寒的临床、科研与教学。提出“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”，通过科研成果鉴定，治疗患者数万人。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：益气养阴法治疗病毒性心肌炎

益气养阴法治疗病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是临床常见病、多发病，其发病率逐年升高，中医药治疗具有一定优势。近年来，我们对病毒性心肌炎进行了深入研究，通过大量病例及临床观察，我们体会到气阴两虚是病毒性心肌炎的基本病机，是贯穿于本病全过程的主要病理变化，因而，益气养阴是治疗本病的基本法则。由于感邪轻重、体质的差异，以及证候演变的不同阶段，灵活运用益气养阴法明显提高了临床疗效。现将应用体会总结如下，以飨同道。

一、益气养阴解毒法

病毒性心肌炎多见于心气、心阴素亏以及感邪较重者，毒邪内侵，极易耗气伤阴。因此，病毒性心肌炎初期，毒邪虽盛，然气阴已伤。症见发热恶寒身痛、咽痛、心悸、气短、乏力、自汗、五心烦热，舌红苔黄，脉数或促。宜益气养阴解毒，常用竹叶石膏汤加黄芪、双花、连翅、大青叶等。方中竹叶、石膏清热泻火除烦；黄芪、白人参、甘草甘温益气；麦冬甘润养阴；大青叶、双花、连翅清热解毒，诸药合用共奏益气养阴、清热解毒之效。对于慢性心肌炎由于外感而反复者，亦常宗此法，并根据正邪之轻重，酌情加减，斟定剂量。

病例：李××，男，16岁，学生。1周前感冒后出现胸背痛、乏力、咽痛、咽赤。近2天来心前区疼痛加重，时恶心、舌暗红，苔白黄，脉沉律不齐。心电图：心律不齐。中医辨证：热毒内侵、耗伤气阴。治法：益气养阴、清热解毒。方药：竹叶15g，石膏20g，党参15g，麦冬15g，半夏15g，双花20g，连翅15g，射干15g，黄芪30g，赤芍15g，川芎15g，茯苓15g，甘草10g。服药7剂后，病人咽痛消失，但时心前痛，乏力，恶心，舌暗红苔白，脉沉律稍不齐，故于上方减射干15g，又服7剂后诸症好转。随证加减调理20余剂后痊愈。

二、益气养阴安神法

气阴两虚是病毒性心肌炎的主要病机，由于病处不同阶段，两者各有所偏，尤其是中后期，更以心阴耗损突出。心藏神，阴亏则神志不安。临床常表现出心悸、心烦，手足心热，失眠多梦，便干，舌红，脉细数或促或代。当用益气养阴、清热宁神法，方选天王补心丹加减。方中生地、麦冬、玄参、天冬甘寒滋润以清虚火；丹参、当归补血养血，活血安神；诸药合用，共奏益气养阴安神之效。正如柯琴所言：“心者主火，而所以主者神也。神衰则火为患，故补心者，必清其火而神始安”。

病例：吴××，男，32岁，干部。胸闷、气短半年，近1周加重，时心悸、心前痛、心烦、头晕、失眠多梦，舌稍红苔白，脉弦时结。心电图：偶发室性早搏。中医辨证：气阴两虚、心神不宁。治法：益气养阴、清热宁神。方药：柏子仁15g，枣仁15g，天冬10g，麦冬15g，当归15g，生地15g，黄芪30g，苦参10g，丹参10g，白参10g(先煎)，白茅根20g，茯苓20g，甘草10g。服药7剂后，胸闷消失，心前痛减轻，但仍时心悸、多梦。故于上方加生龙骨30g，继服14剂，诸证基本消失，心电图恢复正常，遂予调理心脾而愈。

三、益气养阴活血法

正气不足、邪毒侵心是病毒性心肌炎发病的关键。心主血脉，循环不息，一旦外邪入侵，脉络失畅或气阴、阳气不足，推动无力，营阴涩滞，均可致瘀血内停。宜益气养阴、活血化瘀，常选生脉饮合血府逐瘀汤加减。方中桃红四物汤活血化瘀养血，四逆散行气和血，桔梗开宣肺气而载药上行，合枳壳升降气机而宽胸，诸药合用，既行气活血，又不耗气伤阴，更有生脉饮益气养阴，瘀去新生，气阴来复，诸症自平。

病例：夏××，女，37岁，干部。有心肌炎病史两年，现心悸、背痛、气短、多梦、便干4～5日一行，舌暗红苔白，脉沉滑。心脏监测：心肌缺血改变。中医辨证：气阴两虚，瘀血内阻。治法：益气养阴活血。方药：生地15g，当归20g，桃仁15g，红花10g，枳壳15g，川芎15g，柴胡15g，赤芍20g，桔梗10g，黄芪30g，白参10g(先煎)，麦冬20g，甘草10g。服药7剂后，心悸消失，背痛不显，便干好转，力气增加，遂予上方20余剂而愈。

四、益气养阴化痰法

病毒性心肌炎病位在心，而与肺、脾、肾关系密切。气阴两虚，脾失温煦，肺失濡润，水津不能输布，水湿聚而成痰为饮。症见心悸、胸闷如窒、心下痞满、恶心，苔腻，脉滑。痰浊内聚，胶粘难化，且易化热，欲取温化恐其伤阴助热，过用滋腻又恐其助湿生痰，故此时常用二陈汤加人参、黄芪、麦冬等。方中半夏、陈皮、茯苓健脾化痰，人参、麦冬、黄芪益气养阴，益气养阴与化痰并举，标本兼顾。若痰浊阻痹胸阳者，瓜蒌薤白半夏汤加味；若痰蕴化热者，常加黄连、胆星、竹茹等；湿热留恋者，则以甘露饮化裁。

病例：洪××，女，29岁，工人。半年前感冒发热后出现心前不适、背痛、气短、胸闷、畏寒、时心前拘急、倦怠乏力、恶心、口干，舌淡苔白微腻，脉弦。心电图：心率50～60次/分，低电压。中医辨证：痰阻胸阳。治法：豁痰宣痹，佐以益气养阴。方药：瓜蒌15g，薤白15g，半夏15g，厚朴15g，枳实15g，桂枝15g，黄芪30g，麦冬15g，茯苓15g，仙茅15g，郁金15g，白参10g(先煎)，甘草10g。服药14剂后，诸症基本消失，唯感心悸，遂予归脾汤合瓜蒌薤白半夏汤调理20余剂而愈。

五、益气养阴温阳法

病毒性心肌炎久病不愈，或素体虚弱，或失治误治，耗伤阳气或气阴俱亏日久阳气受损而形成阳气阴液俱亏之候。证见心悸、气短、乏力、自汗、手足心热、面虚浮等。治宜益气养阴温阳，方用炙甘草汤化裁。方中炙甘草、人参、大枣补益心脾，生地、麦冬、阿胶甘润滋阴、养心补血，生姜、桂枝辛温通阳复脉，诸药合用，既滋而不腻，又温而不燥，亦可通脉道气血流通，共奏益气温阳之效。气虚明显者加黄芪，改白人参为红参；阳虚甚而胸闷如窒，脉沉迟缓者，用附子汤化裁。

病例：吴××，女，32岁，工人。有心肌炎病史10余年，现胸闷如窒、心悸、气短、畏寒、手足不温、时恶心，舌淡苔白，脉沉缓。心电图：STavf、V3、V4、V5下移，心动过缓，心律不齐。中医辨证：心阳不振。治法：益气温阳养阴。方药：附子10g(先煎)，白参10g(先煎)，茯苓15g，白术15g，白芍15g，赤芍20g，麦冬15g，黄芪30g，柴胡15g，郁金15g，竹茹15g，甘草10g。服药7剂后，胸闷、气短明显减轻，但仍畏寒、心前疼痛，故予上方改白参为红参，加桂枝15g，继进7剂。三诊：心前痛、畏寒减轻，原方继进7剂后，诸症基本消失，但劳累后略有背痛、恶心，遂予枳实薤白桂枝汤合归脾汤30余剂而愈。

总之，在本病的慢性演变过程中，气阴两虚是其基本病理变化，而邪毒、瘀血、痰浊是其常见病理因素，因此，病变过程中常多种病理因素互见，临床则多法合用，不再赘述。

作者简介

曹洪欣，男，1958年2月出生。中共党员，教授，博士生导师。现任中国中医研究院院长。1991年毕业于黑龙江中医学院中医内科专业(导师张琪教授)，获医学博士学位。1996年被批准为博士生导师。1998年完成哈尔滨医科大学临床医学专业博士后研究工作(导师傅世英教授)。1997年兼任黑龙江中医药大学附属第一医院院长，1999年任黑龙江中医药大学校长，校学位委员会、学术委员会主席。兼任国务院学位委员会学科评议组成员，中华中医药学会副会长，全国中医、中西医结合临床专业学位教育指导委员会委员，全国中医药高等教育学会副理事长等职。主要研究方向：心脏病证候及治则治法研究。主持研究“参白口服液治疗病毒性心肌炎后遗症的临床与实验研究”、“益气养阴法治疗病毒性心肌炎的基础实验研究”和“温阳益心法治疗冠心病实验研究”等课题,先后主持863项目、国家自然科学基金、科技部资助研究课题5项，部省级课题15项。发表学术论文80余篇，出版著作30余部。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：高血压病从络论治探讨

高血压病从络论治探讨 

高血压是最常见的心血管疾病，其患病率高，可引起严重的心、脑、肾并发症，是冠心病、脑卒中的主要危险因素。随着人们生活水平的不断提高，人类疾病谱也发生了很大的变化，心血管疾病等非传染病愈来愈成为危害人类身心健康的主要疾病。流行病学调查显示，高血压已成为我国患病率最高的疾病之一。建国以来，我国就一直很重视运用中医治疗高血压病，在这方面做了大量的研究工作，取得了一定的成绩。但我们应当看到，至今为止，我们仍未找到一种令人满意的中医治疗高血压病的方法。因此，突破传统的理论束缚，探索一条治疗该病的新途径、新方法，已成为了当务之急。对于高血压病的治疗，几十年来主要采用滋阴补肾、平肝潜阳、益气补血、活血化瘀等方法，并证明了一些复方和单味药具有一定的降压作用，但疗效欠佳，可重复性差。其原因之一，主要与对该病发生的中医病机的认识还不够深入有关。我们认为，探究高血压病的中医病因病机，“痰瘀阻络，毒损心络”可作为深入研究高血压病治疗的一个重要切入点。

络病学说是中医理论体系中的一个重要组成部分，其蕴藏着深刻的理论内涵，该理论不仅能够阐明许多过去未曾解释的病理生理现象，而且还有可能为防治多种难治性疾病提供新的思路及手段。运用这一理论可以帮助我们对高血压病的发生机理有一个更深入的认识。络脉是经络系统的分支，包括十五别络、孙络、浮络和血络等内容，又有阴络、阳络、脏络、腑络及系络和缠络等称谓。它纵横交错，遍布全身，内络脏腑，外联肢节，构成了一个复杂的网络系统。其贯通表里上下、环流气血津液、渗灌脏腑组织，维持着人体正常的生命活动。因此，络脉即是沟通机体内外、保障脏腑气血灌注的功能性网络系统，又是协调机体内外环境统一和维持机体内稳态的重要结构。络脉具有双向性和满溢灌注的特点，能使经脉中的气血流溢于络脉，又通过络脉散布于脏腑肌腠之中，还可通过散布于脏腑肌腠的气血渗入络脉而灌于经脉。心络、脑络、肝络、肾络、脾络、肺络是络脉系统中的重要组成部分。它们除了本身的自我调节外，还彼此之间相互调节，共同维持着络脉网络系统的稳定，保持着机体的健康。它们在维持人体正常的血压方面也起着非常重要的作用，其中心络的作用最为关键，它直接参与血压的调节，其他五络则是通过对心络的调节而间接的发挥作用。中医之络脉与现代医学之“血管”虽不能管同，但较之其他脏腑组织有更大的相关性。络脉与现代医学所描述的微循环在分布、结构和功能上非常相似。络脉维系气血津液双向流动、渗灌的特点正和微循环中毛细血管网的作用相似，而微循环在维持机体正常血液循环、保持正常恒定血压方面起着非常重要的作用。高血压病是全身性血管疾病，在病位上与络脉有关联，故高血压病属于络脉病变。高血压病的产生主要是由于络脉系统受到损害、自我调节功能发生紊乱所致，其中，“痰瘀阻络，毒损心络”是高血压病发生的主要病理基础。毒，何谓也?王永炎院士明确指出:“主要是邪气亢盛，败坏形体即转化为毒。毒系脏腑功能和气血运行失常使机体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成”。络病是指邪入十五别络、孙络、浮络而发生的病变，是络脉阻滞为特征的一类疾病，正所谓叶天士“久病入络”、王清任“久病入络为瘀”之论，而高血压病多起病隐匿，病程较长，二者发病特点相似。高血压病在临床上常表现为面部潮红、头痛头晕、耳鸣目眩等上盛之证，同时多伴有倦怠乏力、腰膝酸软等下虚之证，正如《灵枢刺节真邪》中所述:“一经上实下虚而不能者，此必有横络盛加于大经”，结合络病“络脉痹阻”的病理机制，我们认为，此处的络脉“盛”实指邪气之盛，由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，且络体细小，分布广泛，分支众多，功能独特，所以一旦邪客络脉则容易影响络中气血的运行及津液的输布，致使络失通畅或渗灌失常，导致瘀血滞络，继而形成络病。其病理演变是由于病久不愈，正气亏虚，或情志郁怒，或外邪入侵，邪气由气及血，终致津停血滞，蕴而化浊生毒，痰瘀、浊毒痹阻络脉而发为络病。病变主要在心络，而又与脑络、肾络密切相关。其络“盛”，究其本质，属“痰”属“瘀”，日久蕴“毒”，故“痰瘀阻络，毒损心络”是高血压病发生和发展的重要病机。换言之，久病所产生的高血脂、高血糖、高尿毒等在体内的停留沉积，在中医学范畴之内均属痰瘀毒之属，不能正常通过络脉的渗注交换功能排出体外，而蕴积痹阻于络脉，导致机体阴阳失衡，最终发生本病。高血压病在病位上与络脉相互关联，脏腑内伤累及心络，心络受损，自我调节功能失常，致使气滞血瘀，痰饮内停，痰瘀互结，阻塞络道，蕴久化毒;如此产生的瘀毒、痰毒又可进一步损伤心络，包括浮络、孙络、缠络等，形成恶性循环，从而导致高血压的产生，这可能是高血压病缠绵难治的主要原因之一。“证”与“痰瘀阻络”、“心络受损”密切相连。由于心络通过经脉与肝络、肾络、脾络、肺络、脑络等相互连接，心络受损可导致它脏的功能改变，如肝阳上亢、肝肾亏虚等，而因其他原因导致的肝阳上亢、肝火上炎等又可损及心络，导致高血压的产生。但无论怎样，心络受损是导致该病产生的中心环节，因而对高血压病的治疗就必须紧紧抓住这一环节。由上观之，“痰瘀阻络，毒损心络”是高血压病的主要病理基础。因此，对其的治疗就应以活血化痰、解毒通络为基本大法。我们认为，此可作为高血压病治疗的另一种主要方法。

作者简介

鞠大宏， 男，1986年7月毕业于陕西中医学院针灸系，1989年在陕西中医学院获医学硕士学位，1995年在成都中医药大学获医学博士学位。1996年3月，到中国中医研究院基础理论研究所从事博士后研究工作，1998年4月出站。现任中国中医研究院基础理论研究所病理研究室主任。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：清热解毒是熄风之关键

清热解毒是熄风之关键 

中风发生学和治疗学现状及困惑提示本病存在病理的复杂和盲区，前期证候学和预警信号研究认为，中风发生学具有鲜明的“热毒”色彩，故提出“中风热毒论”，进而得出清热解毒治疗中风之法。

一、热极生毒——中风之肇基

毒是一种与火热关系密切的，以致病急骤、酷烈、广泛为特点的，以损伤气血、败坏脏腑为目的的病理因素。

毒的发生：内生之毒是脏腑气血功能紊乱，精微物质不从正化，反为异化而来。导致脏腑功能异常的原因繁多，其中尤为引人注目的是七情不遂，五志过极而致的心、肝火盛。火擅外燎筋脉，内损脏腑，其起急，其发骤，其酷烈，其峻猛，常邪莫能似之，故当以“毒”为名。热极令气离位，火盛命血异形，故毒即“离经叛道”之气血，而热乃内生毒邪之本由。

毒的发展：毒自火热生，其演化过程大致有三态：即初始态，中生态，极致态。初始态见火入气分、脏腑气机逆乱，气火冲逆于上，热盛为毒，火灼筋脉，毒损脑络，伴随有火熬津液而为痰，痰毒互结，阻滞气机，外壅筋脉，上蒙清窍，故初始态是为毒在气分，痰热乃重要病理加强之象。中生态见火由气入血，血热妄行而为毒，上而充斥脑窍，败伤脑络，外而灼伤津液，闭塞筋脉，内而耗动真阴，伐伤脏腑。伴随有火燔血液而为瘀，瘀毒相合，瘀阻清阳，元神失养，毒败脑络，清窍不宁。中生态是为毒在血分，瘀热是显要病理加强之征。极致态见气血逆乱，并走于上，热极毒盛，痰瘀互结。热极则耗伤阴液，毒盛则腐败脏腑，痰凝令气不行，瘀阻使血不畅。热毒骤起，痹阻脑络，薰蒸清宫，燔灼筋脉。

以上三态的发展和演变与以下因素密切相关。①加强因素：情志不遂，五志失和而致心肝火旺；饮食不节，脾运失健，痰浊内生，蕴久化热；或瘀热内结，闭阻气机，气血逆乱。②削弱因素：预防未生之毒，重在清心疏肝；清除已生之毒，要在顺气活血，清热解毒；排除蓄积之毒，最优调气通腑；控制毒之伴侣，务在化痰逐瘀。

“热—毒—中风”模式是否有合理性、逻辑性、客观性和科学性。本文试从热毒与中风联系的时空二维特征论之。

1.中风时间维与热毒：中风发生学内容具有鲜明“热毒”色彩，以时间维视角观察，大概有以下特点：起病急骤，迅速出现气血运行逆乱，邪热内壅，上扰清窍之象；病情酷烈、快捷、深重，以重要脏腑如心、肝、脑损伤为主，其中病情速度明显带有风邪致病痕迹；病情复杂，变化多端，诸证蜂起，具有“毒”致病的临床特征；具有趋内性，热毒之邪可在极短时间内迅速攻击脏腑，而呈现相关脏腑功能紊乱，甚至在中风发生前，就可捕捉到热毒趋内入脏的信息；趋本性，毒本火生，当带有明显的火热痕迹。中风预警信号及中风证候学特征均提示，中风的发生与发展含有丰富的热毒信息。中风的发生从时间维角度，具有毒的急骤、酷烈、善变、趋内、趋本等特征，说明中风与毒有密切的内在联系。

2.中风空间维与热毒：从空间维视角观察中风发生学特征，大致印象如下：①广泛性。涉及空间广阔，外而筋脉，内而脏腑；既损气血，又伤阴阳；病变辐射度宽广，以二脏以上等多脏病变为主。历代医家谓此由风邪使然，而把“风”作为主要病因抑或主要病理状态。笔者认为，从中风发生特点上观察，“毒”是独立的致病因素，风则应视作病理状态更为恰当，乃热毒败坏脑窍，损伤筋脉、脏腑后的外在表征。②从化性。中风病因的演化与个体的体质特点密切相关，中风证候学研究发现，肝胆火盛是中风发生和发展的重要因素，其中风相对危险度、特异危险度、归因危险比分及病因学分数均明显高于风痰内盛及气阴两虚，且在50～60岁年龄段的出现率显著高于60岁以上年龄段，揭示与个体阳气强弱有关联。肝胆火盛的存在，是毒产生的客观基础，进而败伤脏腑，发为中风。③火热性。研究表明，中风的发生均有典型火热病理过程，预警信号和证候学调查均提示具有便秘、烦躁、面红目赤、舌红等症状的中风相对危险度、特异危险度、归因危险比分较高，进而热极生毒，发为中风。④兼挟性。中风发生过程中除热毒为主病机外，痰、瘀常兼挟存在。痰、瘀与毒均是气血离位、异化之产物。而痰、瘀的存在能加重气血不畅，为毒产生和强化提供契机。⑤顽固性。中风病程长、病情重、缠绵难愈的状态表达了火盛生毒的典型特征。其一，毒性峻烈，败伤脑窍、筋脉、脏腑则病重；其二，火伤津液，腑气不通，毒无支路，故难愈。总之，中风空间维清晰地带有毒的广泛性、从化性、火热性、兼挟性及顽固性信息。说明中风的发生、发展与毒有较强的关联度。

二、清热解毒——熄风之要键

(一)清心疏肝以绝毒源

热极生风、火盛为毒是中风发生、演化的重要病理，故清热泻火解毒即成为熄风之要键。火自何来?来自肝心。证候学研究表明，中风先兆五脏病变以肝、心位居前列，病理证型以肝胆火盛列首位。充分说明心肝火盛在中风发生学中的地位。“内风之动，皆由于肝木之旺，木火生风，是其常态。”(《中风·诠·中风总论》)“以火为本，以风为标，心火暴盛，肾水必衰。”故治法“当以降心火为主，心火降则肝木自平矣。”(《证治准绳·中风》)肝主情志，七情失和，五志过极，皆致肝疏泄失司，气郁化火，火盛为毒。故清心疏肝乃绝毒生源之治本大法。

(二)清热泻火以轻毒势

火热为毒之母，母能令子实，故清热泻火可轻毒势。法分三层，其一，已成之热，当以清热兼具解毒之品治之，如蚤休、半边莲、野菊花之辈；其二，上燎之火，当以苦寒直折其势，并引其下行，如夏枯草、生军之流；其三，疏通经络，行气活血，使火热之邪顺畅外出，火热即清即泻，其毒势当自轻矣。

(三)调气通腑以排毒邪

人体在正常生理情况下有一套动态的、立体的、完善的排毒系统，这套系统主要由脏腑、排毒管道和气血组成。其中脏腑器官本身的功能完善和彼此之间的功能协调，是产生内生之毒和排出内存之毒的物质基础。在管道通畅时，内生之毒可以通过机体的排毒系统将体内之毒排出体外，不致毒存体内损害脏腑器官。只有当毒过强过盛或排毒系统功能发生紊乱时，毒才会留而不去。

中风发生时，一方面可因心肝火盛、气血逆乱而生毒，另一方面可因火伤津液，毒败脏腑而腑气不通。生毒亢盛、排毒无权的结果是热毒鸱张，败伤脑窍、筋脉，表征为中风发展。故在上述清心疏肝、清热泻火同时，还应强调通腑调气，以恢复排毒系统的正常功能，使热毒有去路，此谓“通则不毒”，“通则不病”。

作者简历

魏江磊，45岁，1999年于山东中医药大学获医学博士学位，同年进入上海中医药大学博士后工作站，师从王左教授，研究方向为心脑血管疾病。近年来在中风临床流行病学方面进行探索，对中风症候学特征进行初步分析。现任上海曙光医院主任医师。

【学会报道】FTCM会长马伯英教授动态

FTCM报道：近日FTCM会长马伯英教授参加了一次聚会，与新莅任的唐立参赞总领事、参赞李辉交谈甚洽。并与Lord韦鸣恩亲密交谈，与他一家合影留念。节后马会长将有关中医师注册问题发邮件他，希望他在相关场合能为中医说几句话。

2000年底，上议院（House of Lord）蓝皮书把中医否定了，我们发起抗议，2002年卫生部决定成立立法工作组商议立法，针灸组负责人是一位新加坡华人Lord（他是有史以来第一位华人Lord），但他是西医出身，对中医不了解，帮了倒忙。不久后不幸去世。今年保守党上台，提名韦鸣恩为Lord（勋爵），他很年轻，祖籍香港，出生英国，牛津毕业。他告诉马会长，他祖父是中医。但他自己不懂（毕业于牛津大学的现代语言德语专业）。马会长想让他了解目前中医的困境，在有关场合能为中医说话。

FTCM会长马伯英教授（左一）与Lord 韦鸣恩（右一）全家合影

马伯英教授（右）与唐立参赞总领事（左）交谈

马伯英教授与李辉参赞（左一）一家合影

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：糖尿病心身病证辨治初探

糖尿病心身病证辨治初探 

心身医学是一门迅速发展、影响日益增大的学科，它是生物医学模式向社会——心理——生理医学模式转变的标志之一，它强调社会因素及心理因素对疾病的影响，也重视疾病的心身反应，疾病的治疗也从社会、心理等多方面综合进行。中医学的“形神统一”、“整体观念”等医学观就是现代心身医学的体现。糖尿病作为发病率迅速增长的内分泌代谢疾病，是一种典型的心身疾病，糖尿病的发病与社会因素、生活方式的改变密切相关，精神、心理、情志的改变是糖尿病血糖控制不良的重要因素。

一、全身因素对糖尿病的影响

糖尿病，中医称为消渴病，以多饮、多食、多尿、消瘦或尿甜为特征。中医学认为消渴病的发生与恣食肥甘、五志过极、禀赋不足、劳欲过度有关。现代医学认为糖尿病发病机理不明，某些个性特征被认为是糖尿病的易罹质，即中医学所说的禀赋不足易发消渴病；并与社会进步、生活方式改变密切相关。在现在竞争性社会条件下，社会压力增大，工作负荷超过心理承受能力，患病前生活事件刺激和由此引起的心理应激是糖尿病的“激发效因”，导致植物神经系统和内分泌代谢系统的变化，引起皮质醇的大量分泌，最终导致糖尿病的发生。即使在糖尿病患病过程中，心身因素的影响也是糖尿病控制不良、产生慢性并发症的主要原因。

二、糖尿病的心身反应

消渴病的发病与心、肝、肺、脾、肾五脏功能失常有关，消渴病的心身病证特别是与心、肝、肾等脏密切相关。中医学认为人的情志活动与内脏的功能状态有密切的关系，《内经》即曰“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”，人体脏腑的病变可以表现为情志变化，影响气机升降失常，即所谓“怒则气上”、“喜则气缓”、“思则气结”、“忧则气聚”“悲则气消”、“恐则气下”、“惊则气乱”。同时，各种不同性质的情志刺激也可以损伤脏腑，即所谓“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“悲伤肺”、“恐伤肾”，进而扰乱气机，耗伤精气血津液，变生痰瘀，发为百病。心为“君主之官”，藏神，统摄魂、魄、意、志等人的精神活动；肝主舒泄，疏理气机，调畅情志；肾为先天之本，生髓出智，此三脏与消渴病的心身病证表现关系最为密切。心肝肾功能失常，气机逆乱，五脏俱损，导致消渴病起伏迁延，变证百出，最终致残致死。糖尿病是终身性疾病，控制不良易产生心、脑、肾、眼、周围血管病等慢性并发症。糖尿病患者由于对疾病可能的结局担心、对疾病疗效的担心、对长期治疗带来的经济问题担心及长期的限制和调整饮食等各种因素的影响，均可导致糖尿病患者情感和意志行为方面的改变。患者首先是普遍存在抑郁情绪或焦虑反应，表现出情绪低落、沮丧、烦恼、焦虑、疑惧等，还可伴有躯体症状，如倦怠乏力、睡眠障碍、周身不适、胸痛腹胀、性格改变、适应性差等，糖尿病晚期还会出现记忆力下降、注意力难以集中、失眠、智力减退和精神异常。这些心身因素症状可以导致糖尿病血糖的波动、糖尿病长期的控制不良，一方面易发生慢性并发症；另一方面也可以作为新的致病因素，导致其他的躯体疾病的发生。总之，糖尿病患者发病前的性格个性特征和糖尿病家族遗传倾向、糖尿病所导致的躯体内分泌代谢的紊乱、血糖水平的变化、糖尿病所造成的各脏器的损害以及慢性并发症、糖尿病患者所接受的限制性治疗、糖尿病患者所面临的各种社会心理因素等，均可成为产生各种糖尿病心身症状的原因。

三、糖尿病心身病证的辨证治疗

中医学早在《内经》中就提出“天人相应”、“形神统一”、“七情致病”等疾病整体观，在心身病证的辨证施治方面积累了丰富的经验。糖尿病作为一种心身疾病，在发病和病证方面的心身病证表现尤为突出，糖尿病的这些心身病证是导致血糖波动、疾病控制不良的主要原因，中医学正是以整体疾病观辨证论治消渴病，并取得了令单纯降糖治疗无法比拟的疗效。

(一)精神调治

中医学“形俱神藏”、“形神统一”的疾病观念，决定了中医非常重视疾病的精神调治。精神调治首先就是要做好糖尿病教育，教育患者正确对待糖尿病，糖尿病虽是终身性疾病，但如果正确及时治疗，可以享受与正常人一样的工作生活和寿命，即如果做到《内经》中所说的“恬淡虚无，真气从之”，就能“阴平阳秘”。至于中医学的情志疗法，如情志相胜、顺情从欲、情志激发、情志宣泄等，至今在糖尿病的心理治疗方面具有重要的意义。

(二)中医药辨证论治

根据消渴病的心身病证表现，多与气(气虚、气逆、气滞)、血(血热、血瘀、血虚)、痰(痰热、痰浊、痰湿)、郁瘀(气郁、血瘀)等有关，临床常从心、肝、肾等脏腑论治，常用下列治法：

1.从心论治

心藏神，为五脏六腑之大主，统摄怒喜忧思悲恐惊等七情变化，七情内伤导致消渴病，心身病证必然伤及心神，同时又反过来影响脏腑功能，如此往来反复，恶性循环，导致消渴病迁延难愈。因此，从心论治是临床治疗消渴病心身病证的重要环节。

(1)养心安神：适用于心血不足之证。临床常见心悸胆怯，多思善疑，头晕神疲，失眠健忘，面色不华，纳差，舌质淡，苔薄白，脉细。常用天王补心丹。

(2)重镇安神：适用于心火上扰之证。临床常见躁扰不宁，心烦不寐，性急易怒，口干舌燥，尿赤便干，舌尖红，苔薄黄，脉沉细。方选朱砂安神丸。

(3)镇惊定志：适用于心虚胆怯之证。临床常见精神恍惚，心神不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。常选安神定志丸。

2.从肝论治

肝主疏泄，调畅气机、情志，肝疏泄太过或不及，是产生消渴病心身病证的重要原因。所以，从肝论治也是治疗消渴病心身病证之重要治法。

(1)疏肝理气：适用于肝气郁结之证。临床常见精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。常用柴胡疏肝散、越鞠丸等。

(2)清肝泻火：适用于肝郁化火之证。临床常见性情急躁易怒，胸胁胀满，口干口苦，寐少多梦，头痛，耳鸣，目赤，嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红苔黄，脉弦数。宜用龙胆泻肝丸。

(3)平肝潜阳：适用于肝阳上亢之证。临床常见眩晕耳鸣，头痛且胀，心烦易怒，夜眠不宁，腰膝酸软，或有胁痛，口苦，舌红苔黄，脉弦数。常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。

(4)抑肝扶脾：适用于肝脾失调之证。临床常见情志抑郁或急躁易怒，胸胁胀痛，或胸腹胀闷善太息，便溏不爽或肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减，舌苔白或腻，脉弦。常用逍遥散、痛泻要方等。

3.从肾论治

肾主藏精，内寄“元阴”和“元阳”，为脏腑阴阳之根本，与脑髓相通，肾脏病变是产生心身病证的原因之一，消渴病与肾脏病变关系最为密切，从肾论治也是消渴病心身病证治疗的主要方面。

(1)益肾填髓：适用于肾精亏虚之证。临床常见头晕耳鸣，记忆减退，错认失算，腰膝酸软，懈惰思卧，或两足痿弱，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。可用大补阴丸、左归丸、地黄丸之类。

(2)交通心肾：适用于心肾不交之证。临床常见心悸少寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，或遗精，五心烦热，或潮热盗汗，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。方选交泰丸、知柏地黄丸、黄连阿胶汤等。

4.调理气血

情志致病，伤及脏腑，影响气机，气血失和，是导致心身疾病的主要原因，所以调理气血也是治疗消渴病心身病证的重要环节。

(1)益气：适用于气虚之证。临床常见头晕目眩，自汗，少气懒言，神疲乏力，活动后加重，面色淡白，舌质淡嫩，脉虚无力。代表方为四君子汤。

(2)降气：适用于肝气上逆之证。临床常见头痛且胀，眩晕，自觉气从少腹上冲胸咽，或见呃逆嗳气，舌红苔薄，脉弦。选用四逆散、旋复代赭汤等。

(3)补血：适用于肝血不足之证。临床常见眩晕耳鸣，心悸失眠，手足麻木，面白无华，爪甲淡白，舌淡苔白，脉细无力。选用四物汤。

(4)活血：适用于血瘀之证。临床常见精神抑郁，或性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁刺痛，或身体部分冷热感，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦或涩。可用血府逐瘀汤、通窍活血汤等。

5.清除痰邪

痰邪是由水液内停凝聚而形成的病理产物，痰浊为病颇为复杂，见证多端，自古就有“怪病多痰”之说。在消渴病过程中，由于受情志等心身因素的影响，气机不畅，变生痰瘀，影响心藏神的功能，表现出系列心身病证，所以，清除痰邪也是治疗消渴病心身病证的主要方法。

(1)化痰开窍：适用于痰迷心窍之证。临床常见精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，反应迟钝，或喃喃自语，举止失常，或见头晕目眩，舌苔白腻，脉滑。可用导痰汤、礞石滚痰丸、半夏白术天麻汤等。 (2)清心化痰：适用于痰火扰心之证。临床常见心悸失眠，头晕目眩，胸闷烦躁，或见狂躁，口干口苦，便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉滑数。可选用黄连温胆汤、礞石滚痰丸等。

作者简介

冯兴中，主任医师、医学博士，毕业于北京中医药大学。现任北京铁路总医院中医科主任、糖尿病中心副主任。兼任北京大学医学部教授、北京中医药大学硕士研究生导师。致力于中西医结合防治糖尿病及其慢性并发症的临床与科研工作，在中西医结合诊治糖尿病方面具有较丰富的实践经验和较高的医疗技术。现承担国家重点基础发展规划项目“方剂学关键科学问题的基础研究”中临床试验的研究工作；承担了“十五”国家科技攻关计划项目“糖尿病微血管并发症的防治研究”的研究工作；担任北京市科委重点项目“中医药干预2型糖尿病血管并发症的研究”的临床研究分中心负责人。兼任中华中医药学会理事、科学技术奖评审委员会委员、内科学会常务理事、糖尿病学会理事、北京中西医结合学会理事、北京中医药学会糖尿病专业委员会委员、中国铁道学会医学分会中医专业委员会副主任委员、北京市医疗事故鉴定委员会委员；任《中华中医药杂志》编委、《糖尿病康复》杂志副主编。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：中医治疗慢性肾功能衰竭的思路与方法

中医治疗慢性肾功能衰竭的思路与方法 

慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病的晚期，肾功能逐渐恶化引起的以蛋白质代谢产物潴留为主，水、电解质和酸碱平衡失调的临床综合征。其病情往往进行性加重，每因外邪、过度劳累、七情内伤、饮食失调使病情缠绵反复。中医药在消除症状、缓解病情、降低血中氮质、保护残存肾单位或恢复肾功能方面有良好的作用，尤其可以提高病人的生存质量，延长生命。今结合恩师、已故著名中医肾病专家时振声教授的经验，对中医治疗思路与方法论述如下：

一、病机注意把握标本先后主次

慢性肾功能衰竭的临床表现十分复杂，往往虚实并见，标本错杂。分析病机时，既要注意正虚的一面，又不能忽视邪实的一面，邪实中又往往合有多种邪实，当注意何者为主，何者为次，把握住标本先后主次，有助于提高疗效。我们以往的研究发现脾肾气(阳)虚占20.8%，肝肾阴虚占11.3%，脾肾气阴两虚占58.5%，阴阳两虚占9.4%，各有夹瘀血、水湿、湿浊、湿热、痰热等不同邪实。脾肾气阴两虚是慢性肾衰最常见的证型。由于慢性肾脏疾病的病程较长，不论是气虚或阴虚，往往由于阳损及阴、阴损及阳，都转变为气阴两虚，把握住气阴两虚证的特点，有助于病情稳定并向好的方向转化。就脾肾气阴两虚本身来看，脾气虚损则湿阻于内，肾阴不足则内热自生，其本是气阴两虚，其标是湿阻及蕴热，如再兼夹多种邪实，必然使慢性肾功能衰竭的病机更加复杂。阴阳两虚是气阴两虚的进一步发展，寒热错杂，虚实并见更为突出，且脾肾气(阳)虚或肝肾阴虚，随着病程的推移，还在不断地向气阴两虚或阴阳两虚转化，因此气阴两虚以及进一步发展的阴阳两虚基本上可以代表了慢性肾衰的正虚病机。诸种邪实的由来，则是或为外来(外感)，或由内生，邪实加重正虚，正虚又生邪实，如此恶性循环，终至邪实泛滥，正气不支，预后不佳。

二、辨证分型甄别标本缓急

慢性肾衰患者肾功能受损，浓缩能力减退，常有不同程度的贫血，即使肝肾阴虚的病人，舌红并不显著，多数病人舌质淡红，虽口渴多饮但夜尿频多，小便清长，与一般阴虚的临床表现不尽相同。气阴两虚者除了有阴虚、气虚症状外，不少人手足心热，但手指或足趾凉，或身有畏寒而手足心热，或上半身热，下半身凉；大便先干后稀；口干饮水不多等等。这些特殊的不典型症状，辨证时应加注意。

脾肾气阴两虚证

临床表现为面色萎黄，精神萎靡，极度乏力，皮肤干燥，心慌气短，口干唇燥，手足心热，大便干结，尿少色黄。脉象沉细或沉弱，舌质淡，有齿痕。治宜益气滋阴，方用参芪地黄汤、大补元煎、生脉散等。脾肾气阴两虚可以同时兼见肝阳上亢，可在原气阴两补的方剂中加入生龙牡、珍珠母，或是在三甲复脉汤、建瓴汤等方中加入参芪。

(一) 脾肾气(阳)虚证

临床表现为倦怠无力，四肢酸困，纳呆食少，腹胀便溏，小便短少，口淡不渴，甚则畏寒肢凉，腰部发凉。脉象沉细或沉弱，舌质淡，体胖大有齿痕。治宜补益脾肾，方用补中益气汤、保元汤、附子理中汤、真武汤加参芪桂。

(二) 肝肾阴虚证

临床表现为全身乏力，头晕头痛，口普咽干，渴喜凉饮，五心烦热，腰膝酸软，大便干结，小溲黄赤。脉象弦细或弦数，舌质淡红无苔，或有薄黄苔。治宜滋养肝肾，方用杞菊地黄汤、知柏地黄汤。有肝阳上亢者，可用三甲复脉汤、建瓴汤。

(三) 阴阳两虚证

在病程发展过程中，有由脾肾气阴两虚转化为阴阳两虚者，也有由脾肾阳虚转化为阴阳两虚者。临床表现为极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，腰酸腿软，不思饮食，大便偏溏，小便黄赤。脉象沉细或沉弱，舌淡而胖，有齿痕。治宜阴阳两补，方用桂附地黄汤、参芪桂附地黄汤、济生肾气汤。

本病发展过程中，在正虚的基础上所产生的病理因子主要为：①湿浊：慢性肾衰由于脾肾两虚，湿浊不行下泄，上泛为呕，是属本病之标。对症治疗可用旋复代赭汤、小半夏加茯苓汤以降气化浊。如果湿浊化热，上逆为呕，可用苏叶黄连汤，频频呷服；或用黄连温胆汤、半夏泻心汤以辛开苦降，泄热化浊。②水停：由于脾肾气虚乃至阳虚，水邪不得外泄，溢于肌肤而全身水肿，此水停亦是本病之标。气虚阳虚者，可用济生肾气汤、实脾饮温阳以利水；气滞水停者，可用大橘皮汤、导水茯苓汤行气以利水；阴虚挟水停者，则用六味地黄汤加牛膝、车前子育阴以利水；如果水停严重，尿少尿闭，亦可攻水以应急用之。③瘀血：病久入络，气机失畅亦必有瘀血内停，可用桂技茯苓丸、血府逐瘀汤以活血化瘀。④湿热：湿浊化热亦可引起下焦湿热，使病情加重，多见于阴虚及气阴两虚患者，可加用知柏、萆薢、瞿麦、萹蓄以清利湿热。⑤风热：慢性肾衰多因外感风热而使病情加重，治当积极控制风热，可用银翘散加味治之。

三、治疗宜辨病与辨证相结合

在上述扶正的基础上，还需根据辨病与辨证相结合的原则，视病情酌加活血、清热、利水、化湿、祛风、熄风等品。尤应注意以下诸端：

1.控制消化道症状

恶心呕吐是最常见的消化道症状，由于严重的呕吐，不仅不能进食、进药，而且可使病情日趋恶化，因此必须尽快控制。中医认为恶心呕吐是由于脾肾虚损、水湿不化，酿为湿浊化毒，湿毒内蕴又损及脾胃，升降失司，湿毒上溢，以致口中尿臭，呕恶频作，如见舌苔白腻。治宜温化降逆，方用小半夏加茯苓汤(半夏，生姜，茯苓)；如舌苔黄腻，是湿毒化热，治宜清化降逆，方用苏叶黄连汤(苏叶，黄连)。均宜多次少量，频频呷服，可使呕恶停止。

(1)顽固性的食欲不振

顽固性的食欲不振，甚至厌食，是因为脾胃阳气受损，无消化纳谷之能，宜振奋脾胃阳气，可以温化健脾，可用香砂平胃散(苍术，厚朴，陈皮，甘草，广木香，砂仁)；或升阳燥湿，如加减羌活除湿汤(羌活，苍术，防风，柴胡，陈皮，砂仁，蔻仁)。如湿毒化热，阻滞气机，宜清化开泄，如黄连温胆汤(黄连，半夏，陈皮，茯苓，甘草，枳实，竹茹)。

(2)顽固性的腹泻

顽固性的腹泻是脾胃升降功能损害的另一表现，可以温中固涩，方用理中桃花汤(人参，白术，干姜，甘草，赤石脂)，或姜附四神汤(附片，干姜，补骨脂，肉豆蔻，吴茱萸，五味子)。如有化热趋势，可以寒热并用，如加味连理汤(黄连，人参，白术，干姜，甘草，茯苓，石榴皮)。

2.控制可逆因素

慢性肾功能衰竭的病程中，要随时注意可逆性的加剧因素。一般常见的可逆因素有感染、心衰、电解质紊乱等。从中医方面认识，主要可逆因素如下：

(1)风寒或风热

由外感引起，风寒宜用辛温解表，风热宜用辛凉解表，但由于慢性肾功能衰竭是正虚邪实，故宜扶正祛邪，风寒可用人参败毒散或小柴胡杨；风热可用加味银翘汤(银花，连翘，竹叶，麦冬，生地，生甘草，桔梗，薄荷)。

(2)湿热

在上焦为痰热蕴肺，可清肺化痰，用加味杏仁滑石汤(杏仁，滑石，黄芩，橘红，黄连，郁金，厚朴，半夏，通草，栝楼皮)；严重者，呼吸气粗，喉中痰鸣，神识不清，宜清开涤痰，用菖蒲郁金汤。在中焦为湿热中阻，宜清化开泄，黄连温胆汤、半夏泻心汤等皆可选用。在下焦为湿热下注，宜清利湿热，可用八正散或知柏地黄汤加瞿麦、萹蓄、滑石、通草之类。在清利下焦湿热中忌用木通，因木通可以加重肾功能的损害。

(3)水湿

水湿严重者，全身水肿，腹水、胸水，宜行气利水，可用导水茯苓汤加肉桂；瘀血明显者，可活血利水，用桂技茯苓丸合五皮饮加牛膝、车前子。如水凌心肺而呼吸急促、气短心悸、不能平卧，宜温阳蠲饮，益气泻肺，用苓桂术甘汤、生脉散、葶苈大枣泻肺汤合方再加附片、防己、牛膝、车前等，可以控制心衰，缓解病情。

(4)合理使用大黄

大黄及其制剂已广泛用于治疗慢性肾衰。各地报道的疗效不尽相同，这与患者病情轻重不同有关。结合中医辨证恰当地使用大黄，有助于不断地提高临床疗效，同时应当选择适宜的时机，对终末期患者使用大黄灌汤，反而能促使全身情况加速恶化，因此对终末期患者不宜使用。临床上使用大黄治疗慢性肾衰的报导日益增多，有单服大黄粉者，皆是取其有通腑泄浊的作用，通过病人每日腹泻3～4次，可以降低血中尿素氮的水平，改善病情，一般对血肌酐<10毫克%者，有较肯定的疗效；但对终末期患者，或血肌酐>15毫克%者多无效。

(5)恰当活血化瘀

对于慢性肾衰的病人，代谢毒性产物在体内蓄积，以及酸中毒、高血压等因素，都可以加剧血管内皮细胞损伤，激活凝血系统，使血液呈高凝状态。因此，活血化瘀药物已广泛用于慢性肾衰的治疗，如用益肾汤、血府逐瘀汤，以及静脉滴注丹参等，认为对改善肾功能及消化道症状、增加尿量、降低血压、降尿素氮均有一定作用。但肾小球毛细血管内反复凝血后，刺激内皮细胞和系膜细胞增生，导致肾小球硬化和肾小管间质纤维化是不可逆转的。从中医学角度来认识，慢性肾衰的患者常见瘀血内阻症状，临床表现可见面唇发黯，舌暗或有瘀斑，或有出血倾向，或有闭经等等，皆宜活血化瘀，但应结合中医辨证，如气虚挟瘀者宜益气活血，可用补中益气汤合桂枝茯苓九；阴虚挟瘀者宜养阴活血，可用血府逐瘀汤；水停瘀阻者宜利水活血并进，可用当归芍药散等等。单纯用活血化瘀药物效果并不一定理想。

(6)注意血透并发症

中医中药治疗一些常见的血透并发症具有较好的优势，如透析失衡综合征中医认为属下窍不通，浊阴不泄，水气上冒，为预防其发生或使症状消失，予五苓散3～6克冲服，可收效。由于血透中突然快速地分流血液进入到透析器，使血容量聚降，及多种综合因素的影响，常可发生低血压，甚至休克，患者焦虑不安，心悸憋气，面色苍白，大汗淋漓，语声低微，皮肤潮润或冷湿，脉微欲绝，属气阴俱脱之象，予生脉散静脉滴注，可以改善症状。在血透中有些病人处于高凝状态，有碍于血透的正常进行，用活血通脉片(人参，三七，丹参，枸杞子等)，每日三次，每次四片，连服三天，可在一定程度上改善高凝状态，保证血透的顺利进行。

作者简介

冯建春，女，医学博士，副主任医师。北京中医药大学著名老中医刘渡舟教授入室弟子，中国中医研究院著名中医专家时振声与北京中医药大学肾脏病理学专家魏民教授的博士研究生。从医三十余年，擅长肝胆病、肾病、糖尿病及其并发症、慢性疲劳综合征、妇人杂病等疑难杂症，尤其对糖尿病肾病有较深入的研究。撰写发表学术论文三十多篇。主编《中药配伍应用》一书。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：糖尿病从“毒”论治探讨

糖尿病从“毒”论治探讨 

糖尿病属中医消渴范畴,古今医家对此病进行了不懈研究。近来我们通过认真研习古今中医名家有关著述,认为“毒”在糖尿病的发病过程中起重要作用,故提出从“毒”论治,以推动对糖尿病治疗理论的探讨,从而提高中医治疗糖尿病的临床疗效。

一、糖尿病从“毒”论治源流

1、源于《内经》,萌芽于汉。《素问·杂病论》曰：“……有病口干者……病名为何？……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢转为消渴。”《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”前者指肥甘之物，致胃肠结热为毒，内耗津液而为消渴；后文指七情不畅，血瘀转为热毒以致消渴。在治疗方面，特提出禁膏粱厚味、燥热伤津之品，但无方药。至汉·张仲景认为胃肠燥热毒盛为消渴主要病机，并首创白虎加人参汤方，今仍用之。

2、兴于隋唐，盛于金元。至隋，从“毒”论治理论已见雏形。《诸病源候论·消渴诸候》将消渴分为消渴候、渴利候、渴利后发疮等类型，认为病机为“由少时服五石诸丸散，积经年见……使人下焦虚热……”即为五石散等化为热毒所致。唐《千金方·消渴门》曰：“……饮淡无度……遂使三焦猛热，五脏干燥”所致。《千金方》载方众多，“黄连丸”、“猪肚丸”治消渴沿用至今,并明确指出：“内有热气者则喜渴也，除其热则止，渴兼虚者，须除热而兼宜补虚，则病愈。”《备急千金要方》、《千金翼方》共载方74首，以治消渴，用药100多种，主要为清热养阴生津，其次为补气益肾。而孙思邈代表方黄连丸则由黄连、生地两味组成，一味清热解毒，一味清热养阴。金元时期，刘河间、张子和发展三消论，主清热泻火以解毒，养阴生津以固本。对消渴热盛毒深易发“疮痢”等兼证详论细述，主“泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚”。《丹溪心法·消渴》更倡导“降火”以解毒护阴。

3、延续至明清，发展于现代。《兰室秘藏》以白虎汤治舌上赤裂，大渴引饮之膈消，用白虎加人参汤，仍宗清热解毒之论。清代温病学说大盛，丹溪护阴学说如“阴常不足”之说影响盛广，渐以滋阴补气为主。现代重新认识到“毒”在糖尿病中的重要作用，故而有许多学者治疗糖尿病及其并发症从毒论治。如粟德林等认为，邪毒内蕴是糖尿病的关键病机，并以降糖解毒胶囊治疗(大黄、黄连、玄参等)获效。宋福印认为，糖尿病性脑病由毒损脑络所致，糖尿病瘀血内存、败血化毒损伤脑络为糖尿病脑病的重要病机。

二、“毒”在糖尿病中的病理机转

致人发消渴之“毒源”有三：过食肥甘致胃肠积热为毒；七情不畅，气滞血瘀转为热毒；外感六淫入里化为热毒。《灵枢·五变》指出：“余闻百病之始期，必生于风雨寒暑，外循毫毛而入腠理……或为消瘅。”说明外感六淫入里化热毒而致消渴(现代医学证明，柯萨奇B4病毒、风疹病毒等感染可引起胰β细胞损伤而致糖尿病)。“毒”在糖尿病中的核心机制是“热毒”消灼，热毒上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则三消俱现；热毒壅肺，可见肺痛、咳喘，若伤脉络，可见咯血等疾；热毒注于足可致足坏疽；热毒浸及皮肤，可发疮疖肿疡；毒邪入肾，可致水肿；毒注膀胱而见淋证；近来有学者提出毒损脑络而致脑病。由此可见，毒不仅与糖尿病的主证而且与其并发症有密切的关系，毒在糖尿病的发生发展中起着重要作用。

三、从现代医学看“毒”在糖尿病中的作用

1.自由基与糖尿病：现代生物医学研究表明，自由基对胰岛β细胞的“毒”性作用及其对血管及神经的过氧化损伤是引起糖尿病及其并发症的主要因素之一。而清热解毒药黄连则有很好的抗氧化、清除自由基作用，提示在糖尿病发病中的“毒”与现代医学所认识的自由基存在某种物质上的对应关系。

2.肿瘤坏死因子α与糖尿病：现代医学认为，胰岛素抵抗(IR)是2型糖尿病的重要病理生理机制之一，而体内过度分泌的肿瘤坏死因子a(TNFα)在介导IR中起中心介质作用，它从不同环节、不同层次干扰了胰岛素的生物功能。TNFa为一种细胞因子，既有引起炎性损害、导致细胞病变的毒副作用，又有刺激机体免疫应答、调节免疫过程的有利一面。TNFa的这一特性及其过度分泌，中医可以理解为“气有余便是火”以及过食甘肥引发肠胃燥火，为内生“火毒”所致的一种病理表现。

3.糖尿病的“糖毒性、脂毒性”问题：虽然糖尿病并发症病机假说多种，但一致认为高糖所致的“糖基化”即所谓糖毒性占重要地位。蛋白质非酶糖化是指葡萄糖的醛基与蛋白质分子中赖氨酸或羟赖氨酸的ε氨基结构结合形成糖基化蛋白质的反应过程，最终形成糖基化终产物(ACE)而造成蛋白质结构、机械强度、溶解性、配位结合、交联等发生改变，这些都是高糖持续状态的结果，中医可理解为“邪久入深为毒”。此外，高血糖还可使多元醇旁路激活，产生细胞内山梨醇及果糖堆积而导致细胞内高渗状态和细胞水肿，乃至细胞破损；干扰肌醇代谢导致细胞磷酸肌醇合成减少而产生细胞形态及功能改变。高血糖的毒性作用，似可理解为中医的“热郁为毒”。高血糖实现其毒性作用的关键是其引发醛糖还原酶活性增高，若能控制醛糖还原酶活性，就在一定程度上减轻了高血糖的毒性作用。近年的动物实验及临床研究均表明，清热解毒中药黄芩有明显抑制醛糖还原酶活性的作用，这从另一方面证明“从毒论治”糖尿病是有其病理生理学基础的。近年又提出了游离脂肪酸(FFA)升高致胰岛素抵抗而促发2型糖尿病等所谓“脂毒性”问题。研究表明，肥胖者脂肪细胞高表达肿瘤坏死因子a，后者促进脂肪分解使FFA升高，过多的FFA氧化时生成大量乙酰辅酶A，增加ATP和NADH的产量和活化丙酮酸羧化酶增加糖异生，血FFA浓度升高又抑制葡萄糖刺激的胰岛素分泌以及抑制胰岛素在肌肉和肝脏中的生物效应，FFA还可能抑制葡萄糖的转运和磷酸化作用以及抑制肌糖元合成酶，离体胰岛暴露于高浓度FFA中可导致胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。以上种种作用被称之为对β细胞的脂肪毒性，此与中医过食肥甘，形肥胃肠燥热为毒而致消渴极为相似，并可能是活血解毒、化痰解毒治疗糖尿病及其并发症的理论基础。

四、从“毒”论治糖尿病已见端倪

粟德林报道了降糖解毒胶囊治疗2型糖尿病60例疗效甚好，雷燕等报道了糖宁胶囊具有益气养阴，化痰解毒功能,能纠正TNFa过量释放，清除自由基以治疗糖尿病并发症。陆灏等报道三黄煎能改善胰岛素敏感性，认为清热解毒中药能改善胰岛素抵抗。因此，从“毒”论治糖尿病已经在实验研究和临床实践中，获得了初步支持本假说的客观资料，并积累了一定的经验。

作者简历

陆付耳(1961-)，男(汉族)，江西都昌人，博士，副教授，副主任医师。1993年赴德国明斯特大学临床化学与实验医学研究所进修，1997年获博士学位后回国。从事中西医结合治疗法则的研究，发表论文50余篇，参编专著2部，有4项科研成果获奖；目前主持国家自然科学基金和部省级课题5项。现为同济医科大学中西医结合研究所副所长，中国中西医结合学会理事。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：《金匮要略》女劳疸与慢性肾上腺皮质功能减退

《金匮要略》女劳疸与慢性肾上腺皮质功能减退 

《金匮要略》在“黄疸”病篇论及了有关“女劳疸”的内容，这就是该篇原文第2条所记载的“尺脉浮为伤肾”，“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治”，及第14条所记载的“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之”。由原文分析可知，这里的女劳疸是一种以“额上黑”为主症的病证，病变关键主要是在肾虚，与黄疸病以黄疸为主症、以湿热或寒湿发黄的机理有所不同。同时它也不同于由黄疸日久转化而致、以“目青面黑”为主症之一的黑疸。CAH(一名阿狄森氏病)是一种以具有特征性的皮肤粘膜的色素沉着，同时伴有倦怠无力，消瘦失水，低血压和食欲不振、消化不良、恶心呕吐、营养障碍等胃肠功能紊乱症，夜尿频多的肾功能障碍症状，以及肺、肾、副睾等处的结核征象的病证。根据CAH的临床表现，中医多认为该病的主症特征与《金匮要略》中所记载的女劳疸之间存在着诸多的相似之处，所以本人倾向于认为《金匮要略》女劳疸所指为CAH。但是CAH一般并不会出现如“腹胀如水状，大便必黑，时溏”及“腹如水状”、“腹胀如水状”等症状。对女劳疸与CAH间的关系，本文试作分析阐述之。

一、女劳疸所指应是类同于CAH

理由之一：从女劳疸的命名可以测知。女劳即指房劳，房劳所伤者肾，故女劳疸的病名暗含肾虚之意。所以原文说“尺脉浮为伤肾”。既曰女劳疸，可知这是一种以“疸”及“劳”为主症的病证。查《说文》“疸”的本义是指“黄病也”，后词义扩大，引伸为泛指肌肤有颜色改变的疾病。女劳疸的“疸”主要指“额上黑”症。其额上黑的原因是由于肾色外现。所以女劳疸还有另一组主症，即肾虚(“劳”)的表现。这就是原文中所述的“尺脉浮”，“微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急”(属肾阴不足，虚阳亢盛)，“黄家日晡所发热，而反恶寒”(属肾阳不足，失于温煦)。循此病机、脉症，显见治则当是不离补肾范围，而肾虚正是CAH的病变关键。故无论从病机、症状、治法都与CAH类疾病相符。从临床来看，这种以肾虚“额上黑”为特异性的征象，有午后出现(“薄暮即发”)手足心热(“手足中热”)，盗汗(“微汗出”)等症，尤与肾上腺结核型的阿狄森氏病表现相似。

理由之二：女劳疸与“黑疸”虽皆有发黑的改变，张仲景却将之区别开来，各有其名。所谓“黑疸”，出《金匮要略·黄疸病》篇第7条，是黄疸久治不愈演变而来，“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之”。因黑疸早期有黄疸病史，病变系黄疸逐步迁延而来，病证虚实夹杂，其中的“目青面黑”、“大便正黑，皮肤爪之不仁”等症为久病入络，瘀血停聚之象；病由湿热黄疸而来，湿热之邪未尽，故“心中如啖蒜齑状”、“虽黑微黄”；病程已久(“久久”)，正气受损，故脉见“弱”象。从临床来看，这时的黑疸与肝炎后肝硬化或慢性迁延性肝炎等病的表现极为相似。从大量临床的基础上，在不断深入对疾病不同病理变化的认识过程中，张仲景发现黑疸与女劳疸虽皆有颜面色素加深发黑的“疸”象，但女劳疸纯属虚证，其病理机制、病理过程都与黑疸完全不同。为示区别，故特为其设不同病证名，一曰“黑疸”，一曰“女劳疸”，将女劳疸病种独立了出来。

二、女劳疸与CAH不尽相符实有其因

虽然张仲景已认识黑疸与女劳疸即使同有颜面色素加深的变化，却是两个不同的病证，并特意将女劳疸与黑疸分别出来，但因其限于当时的历史条件等因素，又不能完全避免与黑疸混淆不清的情况，从而把黑疸与女劳疸混为一谈，原文“……因作黑疸，……此女劳之病”即是这种情况的典型体现。不唯如此，这种混淆还表现在以下几点。症状：原文述及“其腹胀如水状”，但“非水”；及“大便必黑，时溏”等瘀血内停之象。该症亦不符合CAH的病理变化，而从黑疸肝硬化门脉高压，胃底、食道静脉扩张破裂出血等疾却可获得解释。治疗：《金匮要略》对名曰女劳疸的病证设立了硝石矾石散一首方剂。硝石矾石散由硝石、矾石等分组成。从其方药组成来看，该方是一首祛邪剂，而非一张补益方。功在化瘀血，祛湿浊，其所适应的瘀血痰湿病证在肝炎后肝硬化等病中虽属常见，却与CAH的治疗显然有悖。预后：原文中反复提到“腹如水状不治”，“腹满者难治”，这里的“腹如水状”、“腹满”是指腹部胀大，犹似臌胀之状。其腹大原因，从原文中的“小便自利”，“非水也”来看，当是由于瘀血内停，症瘕内积所致。当然也不排除这种“腹如水状”即是腹中水湿内停的可能。这些都与CAH病理过程及其常见并发症不符，而在黑疸肝肿大时则可见到。既将女劳疸从黑疸中独立出来，复又将二者混为一谈，这是因为其时医学水平尚低，对疾病的认识只能停留在根据症状诊断疾病的阶段，对引起肌肤颜色改变的不同病种、不同病理变化的认识也就不可能非常清晰，故把举凡肌肤颜色改变的病证皆归为一类来进行讨论。与今时身黄、目黄、小便黄者名为黄疸概念不同，张仲景所指黄疸其含义要宽泛得多，从文中内容来看，无论是肌肤发黄，或是颜面发黑，甚至面色萎黄，都被归入了《金匮要略》黄疸门下。因黑疸“目青面黑”等颜面发黑的症状与女劳疸面部色素沉着极为类似，临床往往不易分辨，从而使主症并不具有特异性；且黑疸是因黄疸迁延发展而来，病程日久，正气亏虚势不可免，又与女劳疸第二主症———虚症相仿，鉴于中医对疾病的诊断主要依赖疾病所表现出来的症状上，这些症状若极相似，则鉴别诊断的困难势所难免。许多病名中医以症状名之，其不得已的苦衷即在于此。即使是现代医学，肝硬化也是CAH的首要鉴别诊断病种，且其鉴别主要依赖于肝功能、B超等检查才能达到。虽然因为历史条件的限制，从而导致时有把黑疸与女劳疸混为一谈的现象，但张仲景因认识到了此“黑”与彼“黑”的不同，而使其各有其名，这在二千年前无疑是非常难能可贵的。

作者简介

蒋明，女，1960年10月生，江苏扬州人。留日医学博士。副教授，南京中医药大学中医临床基础教研室副主任。主要从事《金匮要略》疾病辨治规律的研究和中药干预脂肪细胞脂肪代谢的研究等

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——FTCM会长马伯英教授及夫人

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：类风湿性关节炎从脾论治

类风湿性关节炎从脾论治 

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病。本病多侵犯手、足、腕等小关节，常为对称性，呈慢性过程，发作与缓解交替，对人体损害大，致残率高。本病属中医学之“痹证”、“历节”、“痛风”范畴，我国早在公元前6世纪即有关于四肢病的记载，据春秋左传昭公元年传云：“风云末疾”，就是指因受“风”而得的四肢关节疼痛的疾病。《黄帝内经》专列“痹论”篇，对该病的病因病机进行系统论述，以后的医家及医籍都进一步丰富了本病的内容，其中脾虚与RA的中医病机、临床表现密切相关，从脾论治作为中医药治疗RA的重要法则，取得了明显的临床疗效。

1 RA的中医病机与脾的关系

1.1 脾胃虚弱，湿浊内生：中医学认为脾胃虚弱，饮食失调，起居失常，可致痰湿内生，湿浊为患，复感外邪而致痹，如《素问·痹论》指出：“饮食居处为其病本。”《素问·四时刺逆从论》说：“太阳有余，病肉痹、寒中。”《素问·痹论》说：“脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大寒”、“淫气肌绝，痹聚在脾。”《素问·痹论》说：“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”《素问·脉要精微论》说：“胃脉软而散者，当病食痹。”《素问·至真要大论》说：“厥阴之要，甚则入脾，食痹而吐。”明代医家汪蕴谷在《杂症会心录·痹论》中强调补脾土的重要性：“况痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势，治法非投水益阴，则益补气升阳；非急急于就肝肾，则惓惓于补脾土，斯病退而根本不遥也，倘泥于三气杂至，为必不可留之邪，而且从事于攻伐，则体实者安，而体虚者危矣。”

1.2 气血不足，营卫失调：中医学认为气血不足，营卫失调可致RA患者免疫功能失调和贫血。脾为后天之本，气血生化之源，气血不足的根本原因是脾虚不能化生气血，所以，风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或因素，脾虚所致的气血不足，营卫失调才是本病的重要内部原因或根本因素。《内经》在论述痹证的发病机制时指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”(《灵枢·阴阳十五人篇》)，“血气皆少，……善痿厥足痹”、“粗里肉不坚，善病痹”(《灵枢·五变》)。这些皆说明气血不足，体质虚弱致皮肉不坚而病痹。

1.3 痰瘀互结，脉络阻滞：金元时期滋阴派代表医家朱丹溪在《丹溪心法·痛风》中指出“湿痰浊血流注”可致“痛风”，在治疗用药方面特别注重气血痰郁，多以祛湿除痰，疏通气血的药物为主。虞搏的《医学正传》宗朱氏之说，指出：“治以辛温，监以辛凉，流散寒湿，开通郁结，使气行血和”。瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素。本病内外合邪而发病，正虚为本，邪实为标；正虚以脾虚为先，脾虚湿盛，痰浊内生是致病的基础。在此基础上外邪肆虐，邪实以湿邪为主，痰湿阻滞关节，则关节肿胀；痰湿瘀滞经脉，则关节肿大变形；痰湿郁于皮肤，则肢体困重，四肢浮肿。痰病即久，则病邪由表入里，由轻而重，四肢浮肿。痰病即久，则病邪由表入里，由轻而重，则瘀血阻滞，经络痹阻，痰浊与瘀血互结，以致病情缠绵难愈，关节肿大变形僵硬等。

2 RA的中医证候与脾的关系

对RA患者进行的证候学研究表明，类风湿性关节炎的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以脾胃虚弱，气血不足为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分；瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。淡红、胖大、瘀点瘀斑舌，白腻、黄腻苔，细滑脉是本病的主要舌脉象。除关节疼痛以外，关节晨僵、肿胀也占较大比例。提示脾虚湿盛、气血亏虚、痰瘀互结是类风湿性关节炎的中医证候学特征。

3 RA的中医治法与脾的关系

3.1 健脾益胃，调补后天：脾胃虚弱在本病的发生发展过程中占有重要要位，健脾和胃的治疗方法在补气养血、扶正固本以及抑制某些药物副作用等方面起着重要作用。在本病的活动期针对脾胃运化失司，湿聚为痰，留驻关节之证，常应用急则治标，兼顾本虚的原则，以健脾燥湿药，配以祛风散寒清热之法，常用薏苡仁、苍术、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰湿，一方面保护胃粘膜不受辛烈药物的损伤。在缓解期常偏重于治本，通过调养后天，扶助正气，强壮筋骨，则“邪不可干”，可有效地避免外邪重感与病情加重和反复，以期从根本上取得疗效，针对本病脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚，筋脉失养之特点，可用补益脾胃、益气养血法，常用党参、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、鸡血藤、桂枝、黄芪等，一方面补益气血，一方面补而不腻。

3.2 扶助正气，益气养血：用党参、茯苓、白术、淮山药、薏苡仁、甘草、健脾和胃以养后天，促进气血生成；常重用黄芪以益气固表，配当归为当归养血汤之意，二药合用，益气补血，正气旺则外邪除；独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛；配以杜仲、牛膝、桑寄生壮筋骨以除痹；细辛、桂枝发散风寒，通经活络。阳气虚佐以桂附，阴血虚助以地芍。

3.3 祛痰化湿，急则治标：本病的发生发展是内外合邪而致，内因脾虚，外感湿邪，虚实夹杂，是本病临床痰湿痹阻的基本特点。治疗当健脾除湿，通络祛风。常以羌活祛上部风湿，独活祛下部风湿，两者相合能散周身风湿，舒利关节而通痹；用防风、白芷、藁本祛风止痛，祛肌表风湿；用川芎活血祛风止痛，合蔓荆子升散在上的风湿而止头痛。

4 RA从脾论治的临床依据

根据从脾论治原则拟定的具有健脾化湿通络功能的中药新风胶囊(由苡仁、黄芪、蜈蚣等组成)治疗RA20例取得满意疗效，其治疗RA的总有效率(90%)与雷公藤对照组基本相似(85%)。而且新风胶囊在改善患者关节晨僵、关节疼痛、肿胀、压痛、握力及缩短步行15m时间、提高关节功能等方面的作用与雷公藤对照组相近；并且新风胶囊组和雷公藤组的止痛起效时间及消肿起效时间基本相同。

不仅如此，健脾化湿通络药物新风胶囊能显著降低RA患者脾虚湿盛及气虚症状(如倦疲乏力、少气懒言、关节重着、大便稀溏、食欲减退、食后腹胀)的积分值，并与雷公藤有显著差异，说明健脾化湿通络药新风胶囊在改善患者整体症状、减少药物不良反应(食欲减退、腹胀、腹泻等)方面优于雷公藤。新风胶囊与雷公藤一样能降低ESR、CRP、RF和Ig，但是在维持OKT4/OKT8平衡，下调致炎细胞因子(IL-1、TNFα)及(血管内皮生长因子)VEGF，上调抑炎细胞因子(IL-4、IL-10)维持TH1/TH2的平衡方面显著优于雷公藤。

作者简介

刘健，男，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。1964年11月1日出生于安徽省界首市。1990年7月毕业于安徽中医学院中医专业，获医学硕士学位。2003年7月毕业于北京中医药大学，获博士学位。主要研究方向为中医药防治风湿性疾病，近年来，先后主持承担国家卫生部、安徽省自然科学基金项目等科研课题8项，获省级科技成果4项，获省自然科学三等奖1项、省高校科技进步二等奖2项。系中国中西医结合学会第四、五届理事；中国中西医结合学会风湿病专业委员会委员；全国中西医结合风湿病防治协作组领导组成员；《中国中西医结合急救杂志》、《中国临床保健杂志》编委；曾荣获安徽省第五届青年科技奖、安徽青年“五四”奖章、安徽省杰出青年中医等称号。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：五苓散治疗小便不利的临床应用

五苓散治疗小便不利的临床应用 

五苓散出自《伤寒论》，主要用于治疗太阳表邪未解，内传太阳之腑所形成的太阳蓄水证。在《伤寒论》中运用五苓散的原文共有8条之多，所论述的五苓散证的主要症状是“小便不利”，可伴见“烦渴”、“汗出而渴”、“欲得饮水”等症状，其中小便不利是最具特征的症状。小便能够从体内正常排出，有赖于膀胱气化功能的正常。膀胱为水府，是水液代谢过程中的一个重要脏器。经曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”因此，膀胱气化不利，则水液散布代谢失常，水蓄于下，不得通利，这是小便不利发生的重要原因。

五苓散能够通阳利水，是治疗因膀胱气化失司，引起小便不利诸证的良方。五苓散方中，茯苓甘淡，利小便以利水气，是利水除湿之要药；猪苓甘淡，功同茯苓，主利水道，且淡利泄水之力，较茯苓更捷；泽泻甘寒，利水渗湿泄热，最喜泄水道，专能通行小便，化决渎之气，透达三焦蓄热停水，为利水第一佳品，猪苓、茯苓、泽泻三药淡渗利水以利小便。白术甘温，补脾燥湿利水，助脾气以转输，使水津能四布；桂枝辛温通阳，化气以行水，又能外散表邪。二苓配泽泻，导水下行，通利小便，效果显著；茯苓配白术，健脾利水；茯苓配桂枝，通阳化气而利水。五药相合，改善气化，通利水道，气化水行，水津代谢正常，使小便不利自除。

临证经验

1.遗尿

王某，男，13岁，初诊时间为1991年9月。因自幼遗尿，每晚必遗尿1～2次而来诊。患儿发育正常，除遗尿外无其它不适之述，因其已成少年，数年求医，遗尿久治不愈，故甚感羞涩，不愿与人谈及自身病证。查脉略沉，舌质如常，苔薄白。辨证为膀胱气化失司，不能制约水液，立法通阳化气，缩尿止遗，处方五苓散加桑螵蛸、覆盆子各10克，生龙牡各20克，处方4剂。复诊时告服药期间仅遗尿1次，且遗尿后半程已有知觉，能自己醒来。原方出入继进5剂，三诊时诉未发生遗尿，患儿亦喜与人交谈，原方继服10剂以巩固疗效，追访3月未复发。

按：遗尿是指睡眠中小便自遗，醒后方知的疾病，临床多见于儿童，多数小儿随年龄增长遗尿可自行消失。通常认为遗尿的病机是由于小儿禀赋不足，肾气未充，膀胱虚冷，失于约束所致，治疗遗尿亦多用温肾固涩之法。此例遗尿却不属此例。患儿年已13岁，发育正常。肾气渐充，亦无其他不适，理应无遗尿之患，说明其病机不属肾气虚冷，肾失固涩，而病机重在膀胱气化失司，无以约束水液，故前医以温肾固涩法治之不效，选方五苓散通阳化气，缩尿止遗，使膀胱气化正常，水液得以约束，故遗尿立止。

2.尿频

段某某，女，24岁，初诊时间为1993年3月。患者于1年前曾患急性泌尿系感染，当时服抗生素治疗后症减且尿检阴性而终止治疗。但其后仍遗有尿频，每次尿量偏少等症状，每于早晨起床后1-2小时内或精神紧张时发生，严重时小便次数可达每小时10次左右，舌苔燥白，脉细滑。尿常规检查偶见少量红细胞，余无异常。前医投八正散之类治疗无效。据其脉、症、病史，辨证为下焦湿热除而未绝，致膀胱气化失司，引起小便频数，立法化气行水，兼渗湿泄热，祛除余邪。处方如下：猪苓12克，茯苓12克，泽泻12克，白术10克，桂枝5克，芦、茅根各15克，山栀12克，予服7剂。二诊时诉，尿频症状已大减，每天早晨的小便次数已由原来每小时10次左右减为每小时2～3次。守原方调治，继服20余剂，诸症皆除，尿检正常，追访3年未复发。

按：本例患者之尿频得之于热淋之后，其病起于热淋后膀胱残余之湿热邪气未能彻底清除，影响了膀胱气化功能，使膀胱封藏失职，气化失司，故频繁排尿，尿频而量少。来诊时病情已延一年有余，仍有尿频之症状，而尿常规正常，其病机重在膀胱气化不利，而湿热不重，故用单纯清利湿热之法未能奏效。治法当针对膀胱气化失司，以化气行水为主，使膀胱气化正常，水气通利，尿频可除。以五苓散为主方，又顾及其病起于热淋之后，故加山栀，芦根、茅根，辅以清利下焦余邪，故药后气化功能恢复，气化水行，尿频立除。

3.泌尿系结石

刘某，女，88岁，初诊时间1998年5月。因间断发作肉眼血尿伴尿频次多7个月，加重一个月来诊。患者曾于半年前经B超检查示“膀胱结石”，一直服中西药治疗病情无明显缓解。近一个月来，病情日渐加重，每次小便均为肉眼血尿，尿中时常带有血丝、血块，尿频次多，每晚需小便10余次，严重影响睡眠，且患者年高行动不便，家属甚为担忧。伴见小腹坠痛，下肢怕冷，双足轻度浮肿，查尿常规红细胞满视野，舌偏淡，苔薄白，脉弦细。中医诊断为石淋，辨证属肾气已虚，膀胱气化无权，砂石久留膀胱，损伤血络。立法化气行水，逐淋排石，兼益肾扶正固本。处方：猪茯苓各12克、泽泻12克、桂枝6克、白术10克、茅芦根各15克，大小蓟各10克，熟地10克，仙灵脾10克，予7剂。一周后复诊时诉，服前药4天后排出结石一块，随后肉眼血尿及尿频均除，每晚小便2次左右，余症亦明显减轻，体力有恢复，查尿常规红细胞2～3个/hp。砂石既去，立法当化气行水，调补脾肾，方用五苓散加茅芦根各15克、仙灵脾10克、川断10克，又服14剂，调理而安。

按：石淋之成因多因下焦湿热，煎熬尿液而成，治疗石淋亦多从清利湿热，通淋排石入手，本例虽有膀胱结石伴严重肉眼血尿，然其病机却不属下焦湿热，其病机特点有如下两方面：①患者年近九旬，肾气已虚，肾为主水之脏，肾虚无以蒸腾气化，以致膀胱气化无权，故水气停蓄，水道不通，尿频量少，小便不利。②砂石形成日久，现已无下焦湿热；砂石久留而未去，影响其气化功能，故加重膀胱之气化不利，砂石损伤血络，而致血尿日久不愈。可见本病例的主要病机是肾气虚致膀胱气化不利，血尿仅是其病之标，治疗重点当化气行水，改善气化功能，通行水道。气化正常则水气自能出，水道通利，砂石可除，则血尿自愈矣。因此治疗以五苓散为主方，重在化气行水，加仙灵脾、熟地以益肾固本，加大小蓟、芦茅根退淋排石，属治标之剂，诸药配合，标本同治，故药后气化功能改善，气行水行，砂石排出，诸症解除。

4.小便不利

任某某，女，45岁，初诊时间1997年12月。因小便不利伴双下肢浮肿二年余，加重一个月而来诊。诉小便不利，排尿难，虽有尿意，但排尿过程费力仍不能畅快排出，夜尿频多，每晚4～5次，伴双下肢轻度浮肿，沉重怕冷。患者已绝经一年余，时有轰热汗出，手足心热，查舌质偏暗，脉沉细，尿常规检查正常。辨证肾气渐虚，无以蒸腾气化，则膀胱气化不利，立法化气行水，兼调补肾气。处方：猪苓10克，茯苓10克，泽泻12克，桂枝6克，白术6克，仙灵脾10克，盐知柏各6克，予6剂。复诊时诉小便不利已消退，排尿畅快有力，已无余沥感，夜尿次数减少，每晚1～2次，浮肿消退，轰热汗出等症明显减轻，前方加减又进14剂，并配合知柏地黄丸调理收功。

按：患者年近七七，天癸已竭，肾气渐虚。肾主水司开合，肾之蒸腾气化功能减弱，则开合失司水气停蓄，聚而为肿；肾失气化则膀胱气化无权，无力通利水气，故排尿不畅，小便难，其临床表现以浮肿和小便不利并见为特征，其病机以膀胱气化不利为主，治疗重点当化气行水，同时兼顾于肾，益肾气以助气化，以五苓散为主方，加仙灵脾以益肾气。同时因患者处于更年期阴阳失调，有轰热汗出等表现，故加盐黄柏、巴戟天以调补阴阳，改善症状。用药后诸症皆除。

讨论

小便不利是指小便不能正常从体内排出，其涵义包括尿量异常，排尿频率异常、排尿感觉异常，以及膀胱储存尿液功能的异常。以上诸项异常，可以表现为尿量少或多、尿频、排尿不畅、小便难、尿有余沥、排尿急迫、遗尿、小便不禁等多种症状。与小便不利关系最为密切的当属膀胱，膀胱气化失司是导致小便不利发生的根本原因。

膀胱气化功能包括以下几方面的作用：①膀胱约束功能。膀胱约束尿液的功能主要与膀胱括约肌功能相关，如果膀胱约束尿液无力，则会出现尿失禁、遗尿等表现。②封藏尿液功能。若封藏失常，则会频繁产生排尿信号，出现尿频而量少的症状。③排尿行水，使小便顺畅排出。主要依赖于膀胱逼尿肌的功能，若膀胱逼尿肌收缩无力、松弛，就会出现小便难、排尿不畅等表现。

五苓散改善膀胱气化功能的作用途径主要是通过促进排尿、利尿行水，加强膀胱约束功能，改善封藏功能来恢复膀胱气化功能，气化正常水气自能出矣。

临床应用五苓散治疗小便不利，应根据脉症随症加减。例如，若表现为排尿无力、小便难、尿有余沥者，可用五苓散加车前子，化气行水，促进排尿；若属神经性尿崩证见多饮多尿者，可用五苓散原方化气行水；属肾炎水肿见少尿腰痛者，可用本方加大腹皮、车前子、冬瓜子、黄芪等行水利尿；若属膀胱炎症见尿频、尿急、尿痛或伴血尿者，可用五苓散加木通、竹叶、车前子、芦茅根、大小蓟等以利尿行水，通淋止痛。

作者简介

张宁，女，40岁，医学博士，主任医师，硕士生导师，现任中国中医研究院望京医院内二科(肾病内分泌)主任，中医内科教研室副主任，国家中医药管理局肾病重点学科协作建设学科带头人；兼任中华中医药学会糖尿病专业委员会常委、北京市中医药学会糖尿病专业委员会委员。1991年获医学博士学位，导师董建华、吕仁和、魏民教授。以肾脏病、糖尿病为主要的诊治病种和研究方向，擅长运用经方及中药辨证论治方法治疗各种肾脏病、糖尿病及多种并发症、难治症，如慢性肾功能不全及并发症、慢性肾盂肾炎、急慢性肾炎、糖尿病肾病等病症。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法

柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法 

以柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征，得意于笔者导师刘渡舟教授的启示，先师以神来之笔论证了柴胡桂枝干姜汤的审证关键在于“下利”。近10年来笔者致力于柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征的临床观察，或单以本方取效，或以本方与它方相合而收功者甚众，故撰此文，以期光大本方。

一、柴胡桂枝干姜汤“治利”探幽

柴胡桂枝干姜汤于仲景著作中凡二见：其一，见于宋本《伤寒论》第147条，文曰“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”；其二见于《金匮要略·疟病脉证并治》所附《外台秘要方》，名为柴胡桂姜汤，以“治疟寒多微有热，或但寒不热。”两处所论，本方俱无治疗下利的载录，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者对本方是否仲景所撰发出质疑，如清代医家舒弛远、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些医家已认识到本方证的病机有“水饮停蓄”的存在，日本汉医古方派开山吉益东洞先生于《类聚方》中率先认识到本方所治“当有胸胁有动证”，《方机》本方条下亦注“胸腹有动者”，《家塾方与方极》亦将“腹中有动”列为本方主治症之一。“腹中有动”是日本汉医的常用术语，与中医学的“动悸”颇为相似，多提示有“水毒”为患。如果说认识到“水饮停蓄”尚不足以成为柴胡桂枝干姜汤治疗“下利”的直接依据，至尾台榕堂先生《类聚方广义》出，始将本方治疗“下利”大白于天下，该书于柴胡桂枝干姜汤条下已赫然标出本方治“大便溏薄”。至伤寒大师刘渡舟教授，已将“下利”作为柴胡桂枝干姜汤的“主症”了。

二、柴胡桂枝干姜汤“治利”方义发微

柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草组成。该方证的病因病机为何，诸家认识颇不一致，纷争的焦点在“津液耗伤”和“水饮内停”之间展开。如汪苓友于《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》称“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停饮，是故渴而不呕”，从津液耗伤而立论；唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》调“水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不升，故渴，此为五苓散证见一意也”，从“水饮内蓄”发微。津液耗伤者，仲景鲜用桂枝、干姜,而水饮内停者，常以之温化，此其一；其二，言津液少者，必谓方中有栝楼根，以其能润燥生津，殊不知栝楼根与牡蛎相伍，意在利水，牡蛎泽泻散乃其明证。因笔者旨在弘扬柴胡桂枝干姜汤治“利”之旨，以为新用，故仅从此方面予以阐述。本证之“下利”乃缘于水饮内蓄，渗于肠间所致，故温化水饮，散其结滞是治疗总则。方中柴胡和解升清，黄芩清利肝胆，干姜温中散寒，桂枝温阳化气，栝楼根生津止渴，煅牡蛎散结以固涩，炙甘草温培中土。是方寒温并用，肝脾双调，恰合肠激惹综合征肝郁脾虚，寒热错杂之病机。

三、柴胡桂枝干姜汤与它方相合要旨

柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征，病程短暂，病势轻浅者，径与本方往往多效。而病程长久，病机复杂者，则须与其它方剂相合而取效。据笔者临床经验，合方之时必先抓主症，“下利”为必备症状，并明辨下利特点。主症不明显者，宜综合所见诸症分析，以断病机所在。柴胡桂枝干姜汤与它方相合要点见下表：

以上扼要记述了柴胡桂枝干姜汤与八首方剂的相合要点，亦举其大要而矣。合方之时，务求病机相合，主症兼症相适。对相合方剂，乃至柴胡桂枝干姜汤皆宜灵活加减，或取方中主药以用之，即所谓“师其法而不泥其方”。至于合方首数，取两方相合者有之，取三、四方相合者，亦非不可，惟以切中病机为要。

四、典型病例

李某，男，38岁，职员。腹泻1年有余，每因饮酒或食用生冷后加重，发作时大便稀薄，日三四行或五六行，纤维肠镜、电子肠镜检查，无器质性病变。某医学院附属医院诊断为：肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解，但效果不著，食用生冷食物或饮酒后仍然发作。1998年10月求诊于余。自谓：泻利时作，腹胀腹痛，口苦咽干，两胁胀满。视其舌红苔腻，脉弦细数。辨为肝胆湿热，脾虚肠寒。治以柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各10克，煅牡蛎30克，桂枝、黄连、甘草各6克。7剂,水煎服。7日后,病人复诊，自述大便日一二次，且已成形，其它诸症亦皆减轻。继予上方加减出入1月余而愈。随访未复发。

相合方剂	功效	腹泻特征及主要兼症	病机
左金丸	清肝泻火，降逆止呕	呕吐吞酸，胸胁胀痛	肝郁化火，肝火犯胃
二妙散	清热燥湿	大便粘腻，小便短赤或带下黄稠	湿热下注
薏苡附子败酱散	温阳祛湿解毒	大便粘液，腹痛	湿热内蕴，阳失温化
痛泻要方	疏肝健脾泻必腹痛	泻后痛减	肝郁脾虚
参苓白术散	健脾益气，渗湿止泻	下利，食谷不化，四肢倦怠，脘腹痞闷	脾虚挟湿
四神丸	补肾健脾止泻	五更泄泻，腰膝酸软，不思饮食	脾肾虚寒
桃花汤	涩肠止泻	久利不愈，甚则滑脱者	脾肾虚弱，固摄失司
金铃子散	行气止痛	腹痛较剧者	肝气郁滞

作者简介

贾春华，男，1961年10月生人。政协河北省委员，承德医学院中医系主任兼附属肛肠医院院长，医学博士，教授，硕士研究生导师。研究领域：糖尿病、肾脏病、肝病、冠心病。出版学术著作30余部,发表学术论文50余篇。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：慢性萎缩性胃炎血瘀病机与治疗方法探讨

慢性萎缩性胃炎血瘀病机与治疗方法探讨 

为深入开展中医药治疗萎缩性胃炎(CAG)的研究，笔者曾对80年代以来治疗慢性萎缩性胃炎的45首现代验方的用药进行了统计分析，按中药的功效分类整理，药味和频次排在前4名的依次为理气药、活血化瘀药、补气药、化湿化痰药。其中活血化瘀有丹参、延胡索、莪术、没药、蒲黄、当归、川芎、五灵脂、三棱、乳香、红花等20余种。把现代对于CAG的治疗用药与古代医家对于痞满的治疗用药比较一下，差异很明显，最突出点就是活血化瘀药在CAG的中医药治疗中占有极其重要的地位。

一、病机分析与治疗方法

CAG作为一种常见的慢性胃病，从古代医籍文献资料中可以看出，气滞(胃气阻滞)乃是胃病的主要病机及重要环节，这一点已不难理解。但是，血瘀在胃痞(CAG)病因病机的地位与作用又将如何呢？

CAG多由慢性浅表性胃炎(CSG)或其它慢性胃病发展而来，病程绵长，病情迁延反复难愈，这种长期的病变过程就为内伤、外邪等诸多因素导致血络瘀阻奠定了基础。胃为多气多血之腑，以通降为顺，情志、饮食、劳倦诸因损伤导致胃病，无论是虚是实，均可使胃气阻滞，和降失司，而后气滞血亦瘀滞，而致瘀阻。实则食滞、湿浊阻遏气机，或肝气郁结，气郁日久，而致血病；或胃中有热，热可灼津，热邪久恋，血受熏灼则易凝结瘀塞。虚则阴虚阴津不敷，胃膜失去津液濡养，胃壁脂膜干槁不荣，犹如旱野龟裂而血行淤滞；或中气虚损，运血无力，则胃络血行不畅；或气虚及阳，寒自内生，阳虚寒凝而胃络瘀阻。又古人有训，久病入络，络伤则血痹，络道阻塞而成瘀。此外，CAG作为虚实夹杂之证，病久多见脾胃虚弱，而脾胃虚弱与气滞血瘀每每互为因果，脾胃愈虚，则气机不畅，胃络瘀阻益甚；其血不得调畅，则脾胃升降难复，中州益损。

对CAG血瘀病机的轻重与层次的认识，胃病离不开胃气阻滞这一病机，气滞则血行不畅。笔者认为，胃络血瘀的形成与发展也是由渐而盛，由轻而重，由浅入深的，这也符合血瘀是指血液循行迟缓和不流畅的病理状态这一概念，这与一般所讲的胃脘刺痛、吐血、黑便之瘀血阻胃之证是有区别的，前者病情为缓，尚处发展阶段，后者病势为急，病情较重。但CAG的血瘀病机进一步发展、恶化，并非出血，也可出现痰瘀互结，发生恶变。

CAG的血瘀证候还是明显的，常见的。如胃脘疼痛虽不若消化性溃疡那样规律和剧烈，但痛有定处，久延难愈，所谓久痛入络，久病留瘀；胃脘痞满久治叠治不解，这也与血行不畅有关。而最常见，也最有诊断价值的血瘀征象，是CAG病人大多见舌质紫暗，或暗红，或淡暗，或有瘀斑，具有普遍意义。固然，CAG的血瘀证候并不多见，但笔者觉得，CAG的血瘀病机也是在长期的病程中逐渐形成和发展的，而且胃的生理病理特点也决定了与气血的运行关系密切，因此不必拘泥于既往的瘀血证的全部症状和体征，所谓“但见一症便是，不必悉具。”

对于活血化瘀治法，根据其药物的作用程度进行分类，这在CAG的活血化瘀治疗上也是非常重要的。一般将活血化瘀治疗药物分为三类：(1)养血和血类，如当归、丹参、鸡血藤、芍药等；(2)活血祛瘀类，如蒲黄、五灵脂、川芎、延胡索、郁金、红花等；(3)逐瘀散结类：如三棱、莪术、乳香、没药、穿山甲、水蛭等。由于CAG的病机特点即是虚实夹杂，因此必须针对病人体质状况、病情轻重、证候情况确立标本缓急，选择恰当作用程度的活血化瘀药，使用之有功且患者能够接受，这极其重要。

在正确选用不同作用程度的活血化瘀药治疗CAG时，必须考虑以下各方面的因素。其一，CAG患者在病情证候上虚实主次之分、标本缓急之别，因此，实证为主者，应以攻为主，选用活血化瘀作用程度较大的药物，如活血逐瘀之类；虚证为主，则选用活血化瘀作用程度缓和的养血和血药物，否则病人难以接受，且于病无益。其二，根据具体病情及证候不同，必须结合其它治法及其药物，这样有二方面作用，一是增加活血化瘀作用的程度，如结合理气法、温阳法等，“气为血之帅，血为气之母”，“气行则血行”，“血遇寒则凝，遇温则行”等等。二是照顾病情的需要，针对兼有湿热及气虚、阴虚等证者结合使用化湿、清热及益气、养阴之品，这样才能有益于治疗，减轻、消除症状，为患者接受，否则事倍功半甚至有害无益。如脾胃虚弱的CAG患者，单用或过用活血逐瘀之品，则每易出现腹部隐痛，大便溏薄之中气益损、不耐攻伐之症。因此必须结合健脾扶中之品，攻补兼施，方能奏效。

二、伴随病变的病机认识和治疗

CAG的伴随病变极其常见，而且很多，在CAG的中医药治疗上，对其伴随病变的治疗往往占有重要甚至主导地位，伴随病变得不到确切、妥当的治疗，CAG的治疗就难以取得良好的效果，更难以根治。从临床胃镜检查看，CAG多伴有慢性浅表性胃炎(CSG)或合并消化性溃疡以及胆汁返流性病变。从粘膜病理活检看，腺体萎缩的病变常伴有不同程度的肠上皮化生和不典型增生，而其中的不完全性大肠型肠上皮化生和中度以上不典型增生均属癌前期病变，治疗上应引起足够重视。

一般CAG多由CSG发展而来，因此CAG病人伴有CSG是最常见的。从病机与辨证上讲，CAG多虚实夹杂或以虚为主，而CSG多以实为主，此“实”是主要表现为肝胃气滞、湿热中阻、气滞血瘀等证候。在症状上，常出现明显甚至较剧烈的疼痛、痛胀并见，或以痛为主，故治疗上须标本兼顾，或治标为先，以调理肝胃气机、清化中焦湿热、活血通络等通降法治疗为主，这样方能缓解患者痛苦的症状，长期稳定地接受治疗，逐步深入。其次，胆汁返流在CAG病人也极其常见，它可引起返流性食道炎、CSG等，患者常表现为肝失调达、胃失和降、胆随气逆或痰热中阻的病机和证候，出现胃脘烧灼感、烧心、恶心、泛酸、口苦等症状。一般治疗上多结合疏肝利胆、和胃清热之法，采用小柴胡汤、温胆汤等方药。第三，临床可以见到CAG与消化性溃疡并见的病人，尤其是胃溃疡病人，这类病人中往往查出有中、重度萎缩伴中、重度肠化、不典型增生的病变，治疗上较为棘手，尤其是长期应用治疗溃疡病的西药抑酸剂，对CAG及癌前病变治疗无益。患者多见不规律的疼痛、胀气等症状。笔者体会，这类病人的治疗一般着眼于以下三方面：(1)脾虚。脾虚是溃疡病发病的关键，也是溃疡病和CAG久病不愈的病理因素之一，因此在症情允许的情况下，要适量地加入益气健脾之品，如生黄芪、炒白术等；(2)气滞血瘀。气既阻滞是胃病的病机特点，并贯穿病变始终，气滞所及的脏腑主要病在肝胃。溃疡的产生离不开气滞及血、胃络瘀阻、胃膜溃烂之机，而CAG本是病程久延多瘀之证，因此调气活血、肝胃并治也是治疗用药重点之一；(3)湿热。这类病人在病程的反复迁延中多出现湿热中阻之标象，因此二陈、藿佩、芩连等清化之品须常用之。第四，对属于癌前病变的肠化、不典型增生的治疗，笔者认为，应根据CAG的症状表现、坚持中医辨证论治的基础上，加用抗癌中药，做到既要抗癌，又不伤胃气，不伤正气。一般抗癌中药复方多采用活血逐瘀、清热解毒、化瘀软坚或结合扶正等治法，常用药物如莪术、三棱、半枝莲、白花蛇舌草、石见穿、白英等。

三、CAG的疗程与用药剂型

CAG是一个病程很长而且较为难治的慢性胃病，其治疗上，症状改善尚较容易，若取得胃镜及病理上的良好效果则较困难，尤其对肠化、不典型增生要有所突破，如攻难关。一般病理学上认为，萎缩腺体的重建需3～5个月，因此治疗CAG的疗程较长。多数医家主张以3个月为1个疗程，根据病情轻重，治疗观察1～3个疗程不等，即3～9个月进行复查判断疗效。当然，对于重度萎缩或伴重度的肠化、不典型增生则宜延长疗程，长期坚持定期复查判定病情。

笔者临床体会，CAG的给药剂型以浓缩煎剂或冲剂、膏剂较为方便适用。CAG患者多为中老年，有的患者病程长达数十年，体质较弱，特别秋冬之季时，结合运用中医膏方，达到保健强身、抗病延年的作用，极为合适。在使用膏方之前，多着意对脾胃湿热、痰湿之邪予以针对性治疗，即所谓开路放药，以改善脾胃运化功能，利于吸收，而后予以膏滋处方。处方的用药仍坚持攻补兼施，以补为主，寓通于补的原则。补，主要是补气阳，补阴血；攻，重在理气活血，通降导滞。常用药物有西洋参、北沙参、潞党参、太子参、石斛、麦冬、黄精、山萸肉、枸杞子、潼蒺藜、当归、白芍、炒白术、茯苓、山药、川楝子、枳壳、砂仁、佛手、白花蛇舌草、丹参、莪术等，根据情况选用10～20味，1料相当于汤剂10～30剂，制成蜜膏，早晚各服1汤匙，温开水冲下。优点是明显改善患者的体质状况，调节胃肠功能，并使CAG病变减轻。

作者简介

唐旭东， 男，1963年3月出生。医学博士，主任医师，博士研究生导师。现任中国中医研究院广安门医院副院长.兼任中华全国青年联合会第九届委员会委员、中国青年科技工作者协会医药卫生分会副主任委员；中华中医药学会内科学会常务委员、中华中医药学会医院管理学会常务委员、中华中医药学会博士学术研究会常务委员、中华中医药学会脾胃专业委员会委员、中国中西医结合学会消化专业委员会委员、国家食品药品监督管理局审评专家、中华医学会医疗事故技术鉴定专家；《中医杂志》、《中国实验方剂学》、《中华癌症姑息医学杂志》等杂志编委。

从事消化系统疾病和慢性肝病的医疗、科研和教学工作20多年，先后师从于山东省名老中医王文正教授和著名中医学家董建华院士，并于1996年度赴日本业务进修1年。先后主持或参加了国家科技部医药技术博士创新项目“通降颗粒治疗胃食管反流病的实验研究”、国家八五攻关课题“消痞灵治疗胃癌前病变的临床和实验研究”、国家自然科学基金课题“中药复方治疗慢性萎缩性胃炎的实验和临床研究”、国家科技部“中医药现代化科技发展战略研究”等各级科研课题13项，主编《癌前期病变诊断与治疗》、《消化性溃疡》、《21世纪中医临床医学发展策略》等著作4部,发表学术论文20余篇，先后获得国家中医药管理局科技成果三等奖、北京市科学技术三等奖各1项。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：慢性丙型肝炎的辨治规律探讨

慢性丙型肝炎的辨治规律探讨 

丙型肝炎是波及全球的传染病，虽然其临床表现与其它类型的病毒性肝炎相似,但是约有50%以上的急性丙型肝炎发展为长期转氨酶升高、组织学呈现慢性肝炎病变,约有10%～25%的病例最终发展为肝硬化,而且慢性丙型肝炎和肝硬化病人中有一部分可发展为肝癌,对人类健康危害极大。近年来,我国慢性丙型肝炎的检出率有增高的趋势。治疗上西医主要依靠干扰素,但疗效不令人满意,且价格昂贵,副作用明显。中医中药在慢性丙型肝炎的治疗中已有可喜的苗头。我们自1992年起开展中医药治疗慢性丙型肝炎的研究,现将临证体会报告如下：

一、病因病机

祖国医学虽无“慢性丙型肝炎”的病名记载，但是根据临床表现分析,本病多属于祖国医学“疫毒”、“胁痛”、“黄疸”、“症积”等病证的范畴。据观察,输血感染丙型肝炎病毒是丙型肝炎的重要发病原因,如单采血浆、输注凝血因子浓缩剂、注射抗血友病因子、血液透析、器官移植、静脉吸毒等;在我国则以输血监测不严格引起。这样,疫毒热邪直接侵入营血,损伤藏血之肝脏,从而引起发病。另一方面,慢性丙型肝炎还有散在发病者,其传播途径不明。我们根据其临床表现,审证求因,部分患者临床可见纳呆、胸痞、腹胀、口苦、舌苔黄腻、脉滑数等症状体征,与湿热入侵、脾胃纳运失常有关。所以说外感湿热疫毒侵犯肝胆脾胃是慢性丙型肝炎发病的外因。外因必须通过内因起作用,其内因乃正气亏损,脏腑功能失调。丙型肝炎的发病80%以上与输血或使用血液制品有关,40%以上患者有手术史。这些病人或患有肿瘤、消化道出血、慢性肾功能不全、血友病等,正逢机体在大病、久病或机体损伤阶段,正气亏虚,脏腑功能失常,抗邪不力,疫毒湿热乘虚侵袭人体,又进一步扰乱人体的生理功能,破坏人体的物质结构,从而发生种种病理变化。疫毒热邪深入血分,与血相互搏击,则使血流迟缓,甚则留滞而不行,形成瘀血;或疫毒热邪迫血妄行,血溢脉外,离经之血停而为瘀血,从而形成疫毒瘀热互结的病理变化。湿热之邪可从外感受,影响脾运,阻遏气机,熏蒸肝胆;或素体脾虚湿盛,外邪尤易入侵,形成湿热内蕴;亦可因邪毒深伏血分,留于肝脏,以致肝气郁结,疏泄失常,脾运失健,湿从内生,日久化热,形成湿热内蕴。疫毒热邪久留血分,又可损伤肝阴,耗伤肝血,甚至子病及母,形成肝肾阴虚。又由于肝病犯脾,又可损伤脾气;或湿邪久蕴,脾气受损,从而出现气阴两虚的病理变化。湿邪为阴邪,粘滞难化,缠绵难去,日久则困遏脾气,损伤脾阳,或因脾气虚弱,气虚及阳。脾阳既虚,进一步发展又可伤肾阳,形成脾肾阳虚。可见,慢性丙型肝炎的主要病机在于热毒瘀结、肝脾损伤。病理性质属本虚标实,虚实夹杂,虽有正气亏虚的一面,但仍偏于邪实。病理因素可有湿、热、瘀、毒、气滞等,但以热毒、瘀毒为主。由于邪毒内盛,往往耗伤正气,正气虚弱,又难以驱邪外出,二者互为因果,使得病情缠绵难愈,甚至恶化,变生癥积。所以正虚毒瘀是慢性丙型肝炎病变过程中常见的病理变化。

二、辨证施治

(一)正虚毒瘀证

症见胁痛如刺,痛处固定,胁下症积,面色晦暗,或见赤丝血缕,齿鼻衄血,神疲乏力,纳差便溏。舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉象细弦或细涩。治拟凉血解毒,调养肝脾。方选犀角地黄汤加味:水牛角片15克(先煎),生地黄12克,丹皮10克,赤芍12克,虎杖30克,柴胡4克,女贞子12克,云苓12克,黄芪15克,白花蛇舌草30克,枸杞子12克,川朴6克。若正虚不著,主要表现为热毒瘀结,大便成形或大便干结者,可去云苓、黄芪,加制军、枳实;热毒甚者,加紫草、田基黄、鸡骨草;衄血明显者,加仙鹤草、茜草、参三七粉;胁下癥积无出血之象者,加莪术、红花、炮山甲。

(二)肝郁脾虚证

症见胁肋胀痛或窜痛,心情抑郁,嗳气太息,胸闷脘痞,口淡乏力,纳食减少,腹胀便溏,面色少华,体倦乏力。舌质淡、苔薄白,脉细弦。治拟疏肝解郁,健脾助运。方选柴胡疏肝散合参苓白术散加减:醋炒柴胡4克,炒白芍12克,枳壳10克,大川芎10克,制香附10克,广郁金10克,潞党参12克,炒白术10克,云茯苓12克,薏苡仁12克,炒谷麦芽(各)12克。胁痛较甚者,加川楝子、延胡、片姜黄;脾虚明显者,加淮山药、炙黄芪;咽中梗阻者,加苏梗、川朴、法半夏;夹湿者,加苍术、厚朴、陈皮;夹有湿热者,加凤尾草、败酱草。

(三)湿热内蕴证

症见目肤俱黄,黄色较为鲜明,胸闷脘痞胁痛,口苦而干,渴不多饮,食欲不振,心烦易怒,小便黄赤,大便溏垢或秘结。舌质红、苔黄腻,脉象滑数或弦数。治拟清热解毒,利湿退黄。方选茵陈蒿汤加味:茵陈15克,焦山栀10克,制军10克,茯苓12克,猪苓12克,柴胡6克,广郁金10克,泽兰12克,白茅根15克,炒陈皮10克。阳明热甚者,制军可改用生大黄;腹胀甚者,加枳实、川朴;热毒偏盛者,加龙胆草、炒芩、川连;湿邪偏盛者,选用茵陈四苓汤加味:茵陈15克,猪茯苓(各)15克,炒苍术10克,泽兰、泽泻(各)12克,法半夏10克,川朴6克,藿香、佩兰(各)10克,黄芩10克,车前草15克。

(四)气阴两虚证

症见形体消瘦,精神疲惫,动则汗出,胁痛隐隐,心烦口干,头晕目涩,时或齿衄、鼻衄。舌质红或淡红或紫暗、苔少,脉细涩或细数。治拟益气养阴,补益肝脾。方选生脉散合一贯煎加减:党参12克,北沙参12克,黄芪15克,生地黄12克,大麦冬12克,枸杞子12克,炒当归10克,川楝子10克,赤、白芍(各)10克,淮山药12克。胁痛较甚者,加醋柴胡、广郁金;阴虚夹血热较甚者,加女贞子、墨旱莲、丹皮;肾虚腰膝酸软者,加怀牛膝、杜仲、桑寄生;夹有热毒者,加虎杖、蒲公英。

(五)脾肾阳虚证

症见形寒喜暖,四肢不温,神疲乏力,两胁隐痛不适,腰膝酸冷,食少,腹胀便溏,浮肿尿少。舌质淡胖,舌边齿印,苔白或滑,脉沉迟或沉细而弱。治拟温补脾肾。方选附子理中丸加减:炮附子6克,干姜4克,炒白术10克,炙甘草10克,仙灵脾10克,仙茅10克,巴戟天10克,菟丝子10克,补骨脂10克,云苓12克,猪苓12克。温肾阳的同时,可配以生地12克、枸杞子12克等滋补肾阴,以阴中求阳,并可防止阳药助火之弊。瘀血明显者,加赤芍、当归;气滞腹胀较著者,加莱菔子、大腹皮;夹有水湿者,加川椒目、泽兰、泽泻、玉米须。

三、临证要点

慢性丙型肝炎病程长,病机错综复杂,但其中关键在于热毒瘀结血分,临证所见常表现为胁肋刺痛、面色晦暗、赤丝血缕、手掌殷红、齿鼻衄血、胁下症积、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、脉象弦涩。据现代医学研究发现慢性丙型肝炎患者前纤维蛋白原升高者也较多,由于长期肝细胞充血水肿、变性坏死,组织学观察见有结缔组织增生、正常小叶结构破坏,肝毛细血管阻塞,造成微循环障碍,这些都提示慢性丙型肝炎有热毒血瘀的存在。

又因为肝乃藏血之脏,热毒久留,迁延不解,又可直接耗伤肝之阴血,造成肝体失养,肝用失常。肝病最易犯脾,肝失疏泄可致脾失健运,所以说热毒瘀结、肝脾损伤是慢性丙型肝炎的病机关键。其它如气阴耗损、湿热内蕴,甚至脾肾阳虚都可由此发展而来。

正因为慢性丙型肝炎病邪潜伏较深,病变重点在血分,病势缠绵,常常造成瘀热互结、邪毒内盛,故治疗上首当考虑清热解毒、凉血化瘀,重用入血分之药物,使邪热由深出浅,阻止病情进一步发展,且可防止由于瘀热伤络、络伤血溢,正如叶天士所云:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。此外还可起到保护阴液免受损伤的作用。常用药物如:水牛角、赤芍、丹皮、虎杖、山栀、苦参等等。

本病病位主要在肝脾,病久常见肝失疏泄,脾失健运,肝脾两伤,因此调肝扶正、益气健脾也是本病治疗的重要环节。所谓调肝,即疏肝解郁、行气畅血之意。肝气疏泄有利于气机的流通和血液畅行,可防止瘀血的形成,同时亦有助于湿、痰等病邪之祛除;疏肝亦能健脾,帮助恢复脾的运化功能,常用药物如:柴胡、郁金、制香附、佛手等。调肝还包含着一定的补肝之意,因本病病程中,肝脏除功能失调外,还可出现肝血受损、肝阴耗伤,故常用甘杞子、制首乌等补益肝阴肝血。治脾主要是健脾助运,脾气健运,则能正常地运化精微和水液,既有利于祛除已生之痰、湿,又能杜绝产生痰湿之源,当然也可酌配补益脾气之品,使根本得固。常用健脾助运药如炒白术、云苓、炙鸡金、莱菔子、陈皮、砂仁等,补益脾气常用党参、黄芪之类。B09.

作者简介

周珉 ，女，1949年出生。1989年于南京中医药大学获博士学位，现任江苏省卫生厅厅长，南京中医药大学教授、博士生导师。主要从事肝病、外感热病以及内科杂病的临床研究。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：辛开苦降是治疗HP相关性胃炎的重要法则

辛开苦降是治疗HP相关性胃炎的重要法则 

幽门螺旋杆菌(HP)是近年来发现的一种胃内病原菌，是慢性胃炎的主要病因，医学上将HP阳性的胃炎称为HP相关性胃炎。祖国医学虽无HP的概念，但研究表明，中医药治疗HP相关性胃炎却显示出了可喜的苗头，其中辛开苦降即是治疗本病的重要法则之一。本文拟从HP相关性胃炎的病因病机、辛开苦降的应用指征及临床效应等方面，探讨HP相关性胃炎使用辛开苦降法的实际意义，希能裨益于临床。

一、HP相关性胃炎脾胃升降失职产生的病因病机

根据HP相关性胃炎的临床表现分析，本病当属于祖国医学痞证、胃脘痛等范畴。尽管其病因复杂，但多会出现脾胃受损、湿热内蕴、升降失职的病理改变。

1.外感六淫致脾胃升降失职。临床研究发现，HP相关性胃炎，尤其在活动期可见舌苔黄腻，多属湿热；此类患者胃镜下多见胃粘膜充血、肿胀，甚至糜烂，这些也符合湿热的病理特征。从中医病因学分析，六淫之中，以湿邪易伤脾，热邪易伤胃。脾胃同居中焦属土，职司气机升降，主管水谷纳运，脾为太阴湿土，得阳始运，其性喜燥恶湿，胃为阳明燥土，得阴自安，其性喜润恶燥。然脾之湿每藉胃阳以运之，胃之燥又需脾阴以和之，可谓脾胃燥湿相济，相反相成。又脾胃互为表里，以膜相连，疾病时，常相互影响，若湿邪困脾，脾湿易浸于胃；热邪伤胃，胃热易淫于脾，以致脾胃损伤，湿热内蕴，阻遏气机，升降失职。

2.内伤情志致脾胃升降失职。临床上HP相关性胃炎，由于情志不遂而发作或加重者亦不少见，究其根源，是因脾胃的升降依赖于肝木之疏泄。肝疏泄正常，脾胃才能升清降浊，脾气升，则水谷精微得以输布；胃气降，则水谷及糟粕才能下行。若情志失调，抑郁恼怒伤肝，肝失疏泄，不能疏泄脾土，调畅脾胃气机，以致纳运失司，升降失职；或忧愁思虑伤脾，脾气郁结，运化失司，清气不升，则浊阴难降。

3.饮食失宜致脾胃升降失职。脾胃者，仓廪之官，同为“后天之本”，二者不仅相互协同，而且相互依存，胃主受纳，是脾主运化的前提；脾主运化，是胃主受纳的继续。勿庸置疑，饮食失宜，不仅首先直接伤害脾胃，而且胃不纳谷与脾运失健可以相互影响。如饮食不节，暴饮暴食，宿食停胃，或嗜食肥甘厚味，酿湿生热，或过食生冷寒凉，日久郁而化热，湿热中阻，均导致脾胃纳运失司，升降失常。结合现代研究分析，饮食失宜损伤胃粘膜，或则改变胃内环境，以致有利于HP的生长与繁殖。再如素体中气不足，或久病脾胃虚弱而生邪，或治法不当而戕伤中气，邪气内陷，气机不利，升降失职。总之，上述诸多原因，可导致脾胃纳运失职，升降失司；而脾胃升降失司，当升者不升，脾必生湿，当降者不降，胃必生热，湿热中阻，又可复伤脾胃，以致形成本病迁延难愈，反复发作的病理过程。

二、HP相关性胃炎辛开苦降法的应用指征

辛开苦降法，是将辛温和苦寒两种截然不同性味药物配伍使用，从而同时达到辛以散结、苦以降气目的的一种治疗方法。如前所述，在HP相关性胃炎多数会出现脾胃受损、湿热内蕴、邪气内结、升降失司的病理改变。对此就应当辛温与苦寒并用，因辛温开气泄浊，苦寒清热除湿，以起到祛邪而斡旋气机的作用。否则，若单用苦寒，因寒不利于湿化，结果热未必能清，反而被湿所遏，湿热更胶结难解；只用辛开，因辛不利于热去，结果热未必能散，热可能反而更甚。而辛温与苦寒同用，不仅可使中焦气机流畅，使邪有去路而不壅阻，而且可以解除苦寒药的不利作用。因苦借辛开，燥湿之中可使湿不得遏伏；寒借辛散，清热之中可使热不得内结。再者，辛温藉苦寒，温通而不助热；苦寒借辛通，寒而不伤阳，使湿热祛除，脾胃调和，壅气消散，升降复其职。然而HP相关性胃炎使用辛开苦降法是有一定指征的。

1.主证

胃脘痞满，是HP相关性胃炎临床表现的一大主证。除胃脘痞满、胀闷不适外，或有隐痛，但按之柔软，符合《伤寒论》“心下痞，按之自濡”的痞证特征。若胃气壅塞较甚者，可出现心下痞硬，同时纳呆少食，舌质红或淡红，苔黄腻或黄白相间，脉濡数或弦滑。当然此“心下痞硬”，不一定是因误下所致，正如《赤水玄珠·痞气门》云：“前人所论皆指因误下所致，亦有不因误下而然者，如中气虚弱，不能运化精微，则为痞；饮食痰积不能施化则为痞；湿热太盛，土乘心下则为痞”。气机痞塞于中，或胃气不降而上逆，则可见嗳气、恶心、呕吐；或脾气不升而下陷，则可见大便泄泻、腹中肠鸣等，《金匮·呕吐哕下利病脉证治》指出：“呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之。”

2.寒热

可应用辛开苦降法的HP相关性胃炎，多数是湿热，或郁热内结，至于寒证，可以没有，或有脾阳虚弱之虚寒。从临床来看，大多数偏热，亦可用于舌苔白腻、不敢纳凉的偏寒性患者，此时辛温药用量应相应增大。再有中焦虚寒，兼有湿热内结者，即所谓寒热相兼。

3.虚实

如前所述，HP相关性胃炎病程迁延不已，反复发作，多数会出现脾胃受损、湿热或痰湿内蕴、气机壅滞、升降失司的病理改变。也就是说其病理性质多数是虚实夹杂，虚乃脾胃气虚，或气虚及阳，中阳不足，实乃湿热，或痰湿内蕴，气郁不舒。对不同的患者，或疾病的不同阶段，虚实各有侧重而已。

三、辛开苦降法对HP相关性胃炎的临床效应

1.消除主证。辛温药与苦寒药配伍使用，则是一辛一苦、一热一寒、一阳一阴相结合，不仅相得益彰，而且相互制约。其中辛者开散宣通，苦者沉降通泄，两者合用，开散之中寓有通泄，通泄之中亦寓开散，从而使清阳上升，浊阴下降；再则寒热并用，热可散寒，寒可清热，又辛温散寒无动阴之弊，苦寒清热无碍阳之害，这样相反相成，从而平衡阴阳，斡旋气机，能起到开结消痞的作用。

2.调理脾胃。辛温与苦寒药配伍使用，辛味善行能散，辟阴通阳，畅通气机，以助脾气升清，苦味泄降，下气燥湿，以助胃气下降；辛温又可散脾气之寒，苦寒又能降胃气之热，辛开苦降，寒温同用，阴阳并调，以燮理中焦，恢复中焦气机升降。在此基础上加甘味调中之品，则有利于复其受损的脾胃之气，可助脾胃之气运转舒展。胃气得充，脾运得健，则升降复常，气机通畅，痞结自消。

四、HP相关性胃炎辛开苦降法的应用规律

1.辨病用药

HP是慢性胃炎的重要致病菌，在活动性胃炎患者中HP的检出率为71%～94%，控制HP感染是治疗HP相关性胃炎的重要手段。据研究，辛开苦降法中常用的药物黄连、黄芩、干姜、党参、甘草等，均有不同程度的直接杀灭HP的作用。特别是黄连、黄芩，均为疗效显著的广谱抗生素，对HP有很好的抑制作用。在目前临床应用中药抗HP感染治疗中，一般都要有这两味药，尤其是黄连，可视为主要药物。此外可根据病情选用大黄、蒲公英等，既苦降泄热，又能清除或抑制HP。HP相关性胃炎的发生，其HP感染固然是一方面，另一方面也存在着机体免疫功能失调的因素，辛开苦降同时配用的甘调之品如人参、甘草等，必要时可加黄芪，这些药均有调节机体免疫机能的作用。

2.辨证用药

根据HP相关性胃炎的临床表现，按中医理论分型，本病常见的证型系湿热或痰湿伤中，阻滞气机，痞寒不通，升降失司。临床多见胃脘痞满不适，或隐隐作痛，纳呆不食，口干苦粘腻，嘈杂心烦，大便不调，或呕或肠鸣，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡数，可选半夏泻心汤，辛开苦降，消痞散结。如果偏于水饮食滞中阻，胃气不和，证见胃脘痞满、干呕食臭、胁下有水气、下利、腹中雷鸣，或小便不利，舌苔水滑，脉沉弦无力，可用生姜泻心汤，即在半夏泻心汤的基础上加生姜而减少干姜用量。生姜有和胃消水散结之功，水为阴邪，得辛则散，方中以生姜为君，与干姜、半夏，辛散之品同用，则不仅其和胃散水消饮之功可增，而且开散痞结，降逆泄浊；合芩、连、参、草等，共达辛开苦降甘调之功。如果病久正虚，中伤尤甚，客气上逆，表现出胃脘痞满或有隐痛、干呕、心烦不安、神疲乏力、腹中肠鸣，舌淡苔白，脉濡缓无力，宜用甘草泻心汤。方中重用甘草为君，以收益胃补中之效；伍人参、大枣甘缓平和之品，补益中气，中气得旺，脾胃有主，则半夏、干姜、芩、连才能发挥其辛开苦降、消痞散结的作用。若痰气中阻，升降失职，表现为心下痞满，噫气频作，可选旋覆代赭汤，化痰下气，和胃降逆。方中旋复花，性温味咸，有化痰散结、下气消痞之功，故以之为君；配半夏，辛温，化痰降气开结；生姜，辛温，和胃散水；代赭石，苦辛质重，镇逆降气，承顺胃气下行，于痰气中阻之证尤为适宜。四药同用，辛苦咸相佐，以达到辛以散结、咸以化痰、苦以降气的目的，虽与典型的辛开苦降法有所差异，但仍不失为辛开苦降法运用的一种扩充。此外，再以人参、大枣、甘草，补益中气，并调和诸药，以防辛苦重坠之品伤胃。

3.配伍用药

舌质紫黯，瘀血明显，加丹参、莪术、红花等，活血化瘀，改善血液循环；气滞明显，加厚朴、枳壳、莱菔子、苏梗等，理气降逆；肝胃不和，加柴胡、佛手片、延胡索等，疏肝和胃；湿重，加藿香、佩兰等，芳化湿浊；脾气虚弱较甚，加重党参用量，并增黄芪、炒白术、茯苓等，益气健脾；胃阴不足，加北沙参、麦冬等，甘寒养胃；脾阳虚弱，可酌增干姜用量。总之，HP相关性胃炎常常表现出虚实夹杂、寒热相兼、升降失常的病机特点，而辛开苦降法，不仅苦辛并进以顺其升降，而且寒热同用以和其阴阳，补泻兼施以调其虚实，且各走其道，各奏其功，恰好针对HP相关性胃炎的病理机制而治，也正是本法治疗HP相关性胃炎的绝妙之处。

作者简介

姜惟，女，1960年出生，江苏南通人，副教授，硕士生导师。1983年毕业于南京中医学院中医专业，1986年在南京中医学院获医学硕士学位，2001年在南京中医药大学获医学博士学位。从事中医基础理论教学与科研工作。先后发表学术论文近30篇，参加或负责编写著作17部，参加或主持省级以上科研课题8项。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：运脾法治疗儿童营养性疾病

运脾法治疗儿童营养性疾病 

现代医学治疗儿童厌食症、反复呼吸道感染儿童(简称“复感儿”)、营养性贫血等儿童营养性疾病的常用药分别是硫酸锌、左旋咪唑、硫酸亚铁等，收效亦较快，但有报导，这些药常会因其严重胃肠道副反应(如恶心、呕吐、食欲不振等)而中止服药，左旋咪唑还有血象降低、血尿、肝损害等副作用。中医药治疗安全、有效，有着显著的优势和特色。

一 、脾胃学说与儿童营养性疾病

在儿科临床中，脾胃学说具有很大的指导意义，尤其是对儿童营养性疾病的防治。中医儿科的奠基人、儿科医圣钱乙，在儿科专著《小儿药证直决》一书中，集中反映了在儿科临床重视脾胃的学术观点，从小儿的生理病理特点及临床处方用药等都进行全面阐述。钱氏认为，小儿“脏腑柔弱”，“肌骨嫩怯”，“五脏六腑成而未全……，全而未壮”，因而在病理上“易虚易实，易寒易热”，这些病机在脾胃的表现尤为突出。指出：“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”。因脾胃为后天之本，生化之源，小儿出生后，除阳光空气外，主要依靠乳食营养而资以为生。小儿体属“纯阳”，生机旺盛，发育迅速，但脏腑幼嫩，气血薄弱，脾胃的运化功能又尚未健全，就形成了营养需要量大的消化负担重的矛盾，加之小儿饮食不知自节，寒温不能自调，所以不论内伤外感均可致脾胃功能紊乱。脾胃失调，化源减弱，机体亏虚，百病始生。故儿科临床脾胃病证多见之。

明代儿科医家万全，根据钱乙“五脏虚实证治”要义，和朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的观点，结合小儿形质及临床实践，将脾胃学说在儿科应用进一步深化，首次提出“脾常不足”说。在《幼科发挥》一书中，概括了小儿“气血未定，易寒易热，肠胃软脆，易饥易饱”的生理特点。并进一步指出：“云肝常有余，脾常不足者，此却是本脏之气也。……肠胃脆薄，谷气未充，此脾所以不足也。”这种对于小儿脾常不足是生理性的认识十分重要，它不但为临床上小儿脾胃病的治疗提供了理论依据，而且说明了小儿脾常不足的状态不是静止的，不是停留在一个水平上，而是在不断地发育健全，以适应小儿生长发育对水谷精微的消化和吸收。所以，在正常情况下，虽然小儿脾胃存在着这种“需”(指机体生长发育对水谷精微的大量迫切需求)和“供”(指小儿脾胃嫩弱，机体尚未健全)的矛盾状态，但只要调摄适宜，水谷精微不断充养，脾胃功能逐渐健全，正气旺盛，并不发生疾病。然而，小儿这种“脾常不足”的状态又是造成脾胃失调，产生疾病的内在因素。如在《育婴家秘》中指出：“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤，故曰脾常不足也”。若水谷充养不够，脾胃功能脆薄，或加之饮食寒温所伤，稍一不慎就容易损伤脾胃，脾胃不健而易发生疾病。易于发病，是小儿的病理特点之一，然脾胃则更易发病。万氏形象比喻，小儿脏腑犹如水面的气泡，草尖的露水，气血未定，易于寒热。“大饱则伤胃，太饥则伤脾”。母者调摄不得其宜，“流饮放饭，总败脾而损胃，由此脾胃而先病之。脾胃健旺，气血和顺，则五脏六腑皆安。脾胃既病，他病则由是而生，以致在临床上小儿脾胃疾病较多，并发多种营养性疾病，而出现食纳减少，容易感冒，面色白光白不华等。

二、脾虚症是儿童营养性疾病的共有表现，健脾益胃是其常用治法

厌食症、“复感儿”(RRI)、营养性贫血，三者临床表现虽有同有异，但究其病机，均与脾胃健运失司有关。

“脾主运化，胃主受纳”，脾健则运，胃健则纳，食欲由脾胃所主。由于小儿“脾常不足”，饮食寒暖不能自调自节，若是喂养不当，饮食不节，如家长过于溺爱子女，片面强调高营养食品，盲目投以肥甘厚味，或恣意投其所好，任其过食生冷，贪吃零食，饮食偏嗜，进食不定时，饥饱无度，脾胃受伤，运化受纳失职；再因脾胃素虚，或因多病久病伤及脾胃，而使运化功能低下；另有情志不畅，精神因素，影响脾胃。当今独生子女性多娇恣，稍拂其意则哭闹不已或受气委曲，或因所求不得，或亲人离去，均可因精神不快，而令肝气郁结，疏泄失司，横逆犯胃，肝木克土，日久则损伤脾胃等等。诸多因素，而致脾胃虚弱，摄纳无权，运化失司，气血化源不足，卫外不固，而见食纳低下，经常外感，面色苍白，体倦乏力，舌淡苔薄白等。儿科医务工作者临床以脾胃虚弱为厌食症、RRI、营养性贫血发病的内在因素为依据，分别采用调理脾胃方法治疗之，收到较好的临床效果。

三、治病求本，运脾治疗儿童营养性疾病

首都儿研所上世纪90年报导的我国17万儿童体格发育、营养状况的调查结果指出：厌食症食欲差的病因真正由于身体因素，如肠寄生虫病、消化系统疾病或全身性疾病引起者并不多，绝大多数幼儿食欲差，主要是由于喂养不当、饮食习惯不良所致。独生子女，由于父母过于宠爱，过食肥甘厚味、瓜果冷饮，日久则损伤脾胃，中州运化失司，而见食欲低下；脾主四肢肌肉，脾虚失运，气血生化乏源，失于滋养，则见倦怠乏力；血不上荣，则见面色不华，舌色淡。

《脾胃论》曰：“脾胃虚则肺最受病”。脾与肺是母子关系，而卫气根源于下焦，滋养于中焦，开发于上焦，卫气强弱直接受中焦脾胃的影响。脾气旺盛，运化有力，气血充足上盈于肺，卫气发挥其充皮肤、实腠理、司开合的作用，邪不得入。脾胃虚弱，肺卫失养，肺不足，营阴不能内守则多汗，腠理疏松，卫外失固，稍有风寒即侵入机体，表现为反复外感，因正气不足无力抗邪，则病程缠绵难愈。

众多资料和临床实践表明，儿童厌食症、RRI、营养性贫血的主要病机过程是脾胃虚弱，所以调理脾胃是其基本大法。

由于脾胃症证总以纳运失调为先导，所以钱氏论治小儿脾胃最显著的特点之一，就是注重运用行气宽中、悦胃理脾之法寓于补法之中，以恢复胃纳脾运功能，所创调补脾胃代表方——异功散，即补气重在脾胃，且补而不滞，广为后世医家所传用。

“运脾法”即和法中的一种治法，具有补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正之义。运者，有行、转、旋、动之义，皆动而不息之意。运与化是脾的功能，化者化其水谷，运者运其精微，故欲健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运也。选用苍术、白术、陈皮、黄芪、当归、焦山楂等药组成运脾治疗方，以一方治疗厌食症、RRI、营养性贫血，该方运脾和胃、益气养血，补中寓消，消中有补，而使脾气得健，胃气得复，食纳减退、易感、多汗、倦怠乏力、面色不华等临床诸症则自除。

作者简介

孙远岭，男，1952年7月生，医学博士，上海第二医科大学附属新华医院、上海儿童医学中心中医科教授、主任医师。现任中华中医药学会儿科分会副主任委员，上海市中医药学会儿科分会副主任，上海第二医科大学高级职称评审专家组成员，上海市重点学科——上海市儿童厌食症中医特色专科学科带头人。擅长运用中医药治疗儿童厌食症等营养性疾病及疑难杂证，所负责的专科为上海市儿童厌食症中医特色专科。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：脑外伤后高热治验

脑外伤后高热治验 

高热是脑外伤后常见并发症之一。笔者辨证治疗时发现，中重型脑外伤以青壮年多见，高热是正邪相争的表现，治疗若能力挫病邪，每获良效。兹举例如下。

例1：尹某，女，40岁。因交通事故致急性闭合性脑损伤(重型)，于1998年5月20日入院。入院诊断：原发性脑干损伤，右环池出血，头皮裂伤，左上肢骨折。当时已深昏迷，呼吸困难，Bp24/14kPa。即行亚低温、人工呼吸、抗炎、脱水等对症处理。48小时撤除亚低温治疗，体温逐渐升高，达39℃以上，用冰毯等物理降温。查血WBC10.7×109/L，N:91%，L:9%，西医诊断：原发性脑干损伤后中枢性发热并肺部感染。先后用环丙沙星、希普欣、稳可信、泰能等治疗疗效不显。5月27日请中医会诊。诊见:高热，昏迷，T39℃，肌肤灼热无汗，全身散在青紫擦痕。气管切开，喉中痰鸣，舌红、苔黄浮糙，脉弦滑数有力。证属痰热上蒙，瘀阻脑络。治宜清热化痰，祛瘀通络开窍。处方：栝楼18克，半夏、天竺黄各12克，黄芩、石菖蒲、郁金各9克，川芎3克，鱼腥草15克，白芷、炙远志、射干各6克，羚羊粉(冲服)0.6克。4剂，每天1剂，水煎分2次胃饲。6月1日复诊:仍高热，神昏，T40.5℃，大便已1周未行，舌脉同上。治宜釜底抽薪，泄热祛邪。拟大承气汤加味：大黄(后下)、厚朴、芒硝(冲)各5克，人工牛黄(冲)0.3克，天竺黄、焦栀子各12克，淡豆豉6克，羚羊粉(冲)12克，栝楼18克，炒枳实、石菖蒲、郁金各9克。4剂，每天1剂，水煎，分2次服。2剂后，排出大量臭秽大便，体温降至38℃，4剂后体温36.8℃，为巩固疗效再服3剂。神志为浅昏迷，呼吸平稳，痰少，体温未再升高。

例2：邹某，男，42岁。脑外伤2天、右颞脑内血肿术后1天，于1998年6月22日以右颞脑内血肿术后继发脑干损伤收入院。入院时神志昏迷，予亚低温、人工呼吸、抗炎、脱水、腰穿引流降颅压等对症处理后神志转清，但头右颞部伤口溃破开裂，有脓性分泌物及脑脊液渗漏，随即出现高热，神志模糊。查血WBC19.9×109/L，N:80%，L:19%。脑脊液常规:外观黄色微浊，潘氏试验(+)，细胞总数16×109/L，白细胞1 1×1010/L，单核42%，多核58%。脑脊液生化glu 19mmok/L，Cl 80mmol/L，Pro 193m克/L。脑脊液培养枸橼酸盐杆菌。西医诊断：颅内感染性发热。先后用凯复定、磺胺、泰能、罗氏芬等抗生素及安宫牛黄丸清热解毒，化痰开窍，病情未能控制。7月16日请中医会诊。诊见：高热，神昏，T39.3℃，肌肤灼热，头部伤口脑脊液渗漏，脓性分泌物，愈合不良，失语，尿多色黄，大便溏，舌红、苔薄黄腻，脉数不匀。证属湿热弥漫，毒恋气分。治宜清热利湿解毒，方用藿朴夏苓汤合甘露消毒丹加减。处方：藿香、半夏、焦栀子、车前子(包)各12克，金银花、连翘各15克，淡豆豉、射干各6克，薏苡仁25克，郁金、黄芩、紫苏叶各9克，厚朴5克，羚羊粉(冲服)0.6克。4剂，每天1剂，水煎分2次服。药后体温渐退，脑脊液渗漏及脓性分泌物减少，伤口开始愈合。7月24日复诊：T37.8℃，神志模糊，喉中痰多，大便2天未行，舌红、苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，佐以通腑。处方：栝楼、茯苓各18克，胆南星、半夏、栀子、赤芍各12克，黄芩15克，炒枳实、柴胡各9克，大黄(后下)5克，羚羊粉(冲服)0.6克，人工牛黄(冲服)0.3克，4剂。药尽体温正常，神清，能语，但不欲言，伤口愈合良好，醒后多汗，舌苔薄，寸脉弱，以健脾益气、燥湿化痰之剂收功。

例3：郭某，男，13岁。患者车祸后脑外伤、呕吐3小时，于1998年5月15日以急性闭合性脑损伤(中型)收住院。入院时神清，能语，精神差，头皮无裂伤，耳鼻无出血。CT示：外伤性蛛网膜下腔出血、脑积水。入院不久头痛，呕吐，发热，右侧偏瘫，失语，行脑室—腹腔分流术及其他对症处理，症状缓解不明显。脑脊液常规:外观黄色微混浊，潘氏试验(-)，总细胞数7.25×109/L，白细胞7.2×109/L，多核65%，单核35%。脑脊液生化：glu 0.2mmok/L，Cl 119mmok/L，Pro 57mg/L。脑脊液培养：表皮葡萄球菌、产气肠杆菌。诊断：颅内感染性发热。先后予青霉素、复达欣、菌必治、消炎痛栓及中药柴胡制剂等抗菌、消炎、退热均无效，6月17日请中医会诊。诊见：发热，T39℃，肌肤灼热无汗，面苍形瘦，神清，失语，右侧肢体偏瘫，头痛，烦躁，纳少，大便多天未行，舌红、苔白腻，脉细数无力。脑室—腹腔脑脊液分流见血性脑脊液。证属外伤脑络，瘀阻水停。治宜化瘀利水为主，以抵当汤加味。处方：大黄(后下)、虻虫、水蛭、三七末(冲)各3克，桃仁、红花、葶苈子各9克，益母草15克，车前子(包)、藿香各12克，人参(另兑)6克，茯苓24克。2剂，水煎分3天服完。21日诊:体温恢复正常，余症改善。

按：所述3例脑外伤高热治法各异。例1以腑实为主，兼夹痰热。腑浊夹痰热上扰清窍，导致高热神昏。治以大承气汤釜底抽薪，急下存阴，使腑通浊泄，热从谷道而出。肺与大肠相表里，排大便泻痰热而清窍无扰，故腑气一通，热退身凉，昏迷减轻，呼吸平稳，痰量减少。

例2证属湿热弥漫，毒恋气分。湿热蒸腾，清窍被蒙则高热神志不清。治疗宜芳香轻清，忌大剂苦寒，轻清之剂泄热而不伤脾胃，药如黄芩、栀子、车前子、金银花、连翘；芳香之味悦脾醒胃，宣畅气机，有利于脾胃运化水湿，药如藿香、厚朴、紫苏叶、淡豆豉。湿热分消，热势渐退，继以清热化痰及健脾化痰之剂调理而安。

例3证属瘀阻水停。瘀阻脑络，血行不利，血不利则脑积水。瘀血内滞，血不循常道，故见血性脑脊液。瘀阻化热，瘀热上扰神明，则发热、烦躁、头痛、失语。面苍形瘦、肢体活动不利，为瘀血不去，新血不生，机体失养，方用抵当汤破血逐瘀，三七化瘀止血，益母草化瘀利水；合葶苈子、车前子利水降颅压，人参、茯苓、藿香益气扶正，健脾化湿。

作者简介

樊永平，男，师从王绵之教授，1996获得北京中医药大学方剂学博士学位。现在首都医科大学附属北京天坛医院中医科工作，任主任医师、中医科主任、首都医科大学中西医结合临床专业硕士研究生导师。现为中华中医药学会理事、中华中医药学会内科学会委员、中华中医药学会博士研究会常委、北京中医药学会内科专业委员会委员、北京中医药学会临床药学专业委员会常委、北京中医药学会医院管理专业委员会委员、北京中西医结合学会青年工作委员会委员、北京中医药学会青年工作委员会主任委员、国家中医药管理局专家库成员、国家医疗保险基本药物目录专家。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：合方治疗胸痹经验实录

合方治疗胸痹经验实录 

近临证既多，以合方取效者日众，尤以张仲景方相合治疗冠心病心绞痛而受同道、病家推戴，今将临床经验归纳如下。

一、合方备选方剂与主药

《伤寒论》茯苓桂枝白术甘草汤、抵当汤、小陷胸汤；《金匮要略》栝楼薤白半夏汤、人参汤。常用主药有:桂枝、茯苓、白术、炙甘草、水蛭、栝楼、清半夏、薤白、黄连、人参、丹参、麦冬。

二、胸痹的诊断与疗效判定标准

采用中西医双重诊断与疗效判定标准。具体参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》——“中药新药治疗胸痹的临床研究指导原则”执行。

三、胸痹的辨证要点

痰、水、瘀、寒是胸痹的四大致病原因，心之气血阴阳的亏损是胸痹的发病根本，痰、水、瘀、寒阻滞或凝滞心脉是胸痹的病机关键，故察气血，审阴阳，辨痰、水、瘀、寒是为胸痹的辨证要点。

1.察气血

辨气当辨气虚与气滞，辨血应分血虚血瘀；气虚与血虚常常共见，气滞与血瘀者往往同行；气血不足之胸痛隐隐，遇劳则甚；气滞血瘀之胸痛撑胀如刺。

2.审阴阳

审阴阳之义有二焉：其一审心阴或心阳的不足，此每与前察气血义近；其二审胸痹属阴证、阳证,即属虚属实、属寒属热。

3.辨痰

咳唾痰浊虽为鉴别痰的力证，但于胸痹中的辨痰浊之有无必察于舌，凡舌苔厚腻或白或黄者，纵无咳唾痰浊之症，必以痰浊或痰热内蕴视之。若得“阳微阴弦”或“滑数”之脉,则更属痰浊壅滞无疑。

4.辨水

浮肿是水饮内停的确证。然虽无水肿却有“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧者”，必以水气凌心视之。

5.辨瘀

舌痿唇青是瘀血内阻的明证，故凡心痛如刺如绞，舌有瘀斑瘀点者，必从瘀血论治。

6.辨寒

寒之义有二焉，其一为阳虚生内寒，与前之阳虚同；其二为寒邪凝滞心脉，脉络绌急。辨寒必观形体手足的暖冷，以及病人寒热的喜恶。

四、合方备选方剂的汤证与病机

选取方剂进行合方化裁，必先明所选方剂的汤证与病机，唯此始能较好的应用合方，达到所需之目的。备选方剂见附表。

五、合方组成时的要点

选取备用方剂组成合方，应掌握两大要点:其一是从方证的角度，抓住该方主症，使所选方证与病人之证尽合，即张仲景所谓“病皆与方相应者”。若病人有胸痛彻背，则首选用能治疗胸痛彻背的栝楼薤白半夏汤；如兼头眩、气上冲胸或水肿，必以苓桂术甘汤与之相合。其二是从辨证论治的角度入手，如病人仅见心前闷痛，尚无“彻背”之象，但有舌苔白腻、舌有瘀斑、脉沉弦，亦不必拘是否有发狂、少腹硬满等症，径选抵当汤与之相合(若无大便硬,大黄可不用)。

六、合方的适应证型

栝楼薤白半夏汤合抵当汤适用于痰瘀交阻心脉的胸痹，其以心闷痛或刺痛、舌质紫暗或有瘀斑、舌苔白腻为应用要点，若见舌苔黄腻则加黄连或以小陷胸汤与抵当汤相合；栝楼薤白半夏汤合人参汤适用于痰壅气阻、阳气不振之胸痹，以胸痛、苔腻、舌体胖大、少气乏力为应用要点；栝楼薤白半夏汤合苓桂术甘草汤，适用于心脾阳虚痰饮内阻的胸痹，胸痛、苔腻而滑、脉沉弦，或兼水肿是其应用要点；人参汤合苓桂术甘汤，适用于心脾阳虚、水饮内停者，其以胸痛、气短、动则加剧、遇寒而甚、脉沉苔滑为应用要点；人参汤合抵当汤，适用于心脾阳虚而兼瘀血者，以胸痛、气短、舌紫或有瘀斑为应用要点，但此时当去掉大黄……。以上所举仅其大要，临证时变态百出，难以执一而论，有以三方或四方相合者，亦有一方仅取一药者，但求法似，不苛求方同。对心阴不足者而加麦冬、五味,心血瘀阻者而增丹参、川芎,谁又敢谓“不可”。

七、典型病例

郭某，男，36岁，素嗜烟酒，形体丰腴，1997年12月来我门诊部求治，示某医学院附院所做心电图、平板试验、冠状动脉造影、血脂等检测结果，确诊为冠心病。曾服消心痛、硝酸甘油、复方丹参片、血脂康等药，虽取效一时，但每于劳累后复发。现心前区闷痛，牵引后背，大便数日一行，舌苔白腻，舌有瘀斑。诊为痰浊壅盛，瘀血内阻，予栝楼薤白半夏汤合抵当汤七剂。再诊时心痛虽发，但次数已减，程度已轻，大便通畅。上方减大黄加丹参、茯苓，前后出入，服用60余剂，腻苔消，瘀斑去，心痛始不复作。

数年来，曾以《伤寒》、《金匮》方相合治疗轻、中、重度胸痹患者80余例，虽未敢言尽收全功，但鲜见不取显效者，故敢撰此文，就正同道。



附表：备选方剂的汤证与病机

方剂名称 汤证 病机

栝楼薤白半夏汤  胸痛彻背、背痛彻心、舌苔白腻、脉弦紧或滑 痰浊壅盛阻滞心脉

苓桂术甘汤  心下逆满而痛、头眩、气上冲胸或水肿，苔滑脉沉弦 心脾阳虚水气凌心

小陷胸汤  胸痛、心下痞硬,舌苔黄腻、脉弦滑 痰热内盛阻滞心脉

抵当汤  胸痛，舌紫暗或有瘀点、瘀斑 瘀血阻滞心脉

人参汤  胸痛、气短乏力、四肢不温，舌淡脉弱 阳气不足阴寒内盛



作者简介

贾春华，男，1961年10月生人。河北省政协委员，承德医学院中医系主任兼附属肛肠医院院长，医学博士，教授，硕士研究生导师。研究领域：糖尿病、肾脏病、肝病、冠心病。出版学术著作30余部，发表学术论文50余篇。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：血管性痴呆病机研究

血管性痴呆病机研究 

由于科学技术发展水平的限制，直到20世纪80年代中期前，中医学文献在论及痴呆的病因病机时仍然统指“呆病”、“老年呆病”或“老年期痴呆”等。80年代末和90年代初期，始将血管性痴呆(VaD)作为独立病种进行研究；90年代后期，中医学对VaD病因病机的认识进一步深入，提出了“毒损脑络”的病机假说，引发了我国中医和中西医结合工作者研究VaD病理机制和治疗的新热点。2000年，《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》发表，对VaD的研究治疗具有重要指导意义。

1.智能的脏腑归属

中医学对VaD病因病机的认识途径主要是审证求因。理解VaD的发病机理离不开“神志病”等基本概念。中医学的“神志”应包括意识、智能和精神行为，而神志寄寓脏腑，脏腑是完成智能等生命活动的场所。

然而，智能的脏腑归属从古至今仍存有争议。概有二说，即心主神明、脑主神明和心脑共主神明。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”明确了心与神的关系。中医学的心神论由此产生。《内经》称“心”为“五脏六腑之大主，精神之所舍也”，将精神、意识、思维统归于心，曰“心藏神”。同时，又将神分属心肝脾肺肾，在心的统领下发挥作用，曰“五神脏”，即《素问·宣明五气》所谓“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。由此，“心主神明说”最终在《内经》中成为主流思想，脑被定为奇恒之腑，与五神脏区分开来。脑主神明说最早可能是受道家思想的影响，如《道藏·谷神不死论》云“头有九宫，上应九天，中间一宫，谓之泥丸，……乃元神所住之宫。”《存守九宫太乙紫房诀》认为“脑者，一身之灵宗，百神之命。”说明元神——经生成则藏居于脑，统领、主宰生命的一切活动。《素问·脉要精微论》所说的“头者，精明之府”是“脑主神明说”的主要论据之一；李时珍在《本草纲目》明确提出“脑为元神之府”；王宏输在《医学原始》中指出：“……耳目口鼻之所导入于脑，必以脑先受其象，而觉之，而寄之，而存之也。”说明人体得到感觉器官采集的信息后，经大脑做总处理，完成储存、记忆、重现的活动。王清任则在《医林改错》中更加明确指出：“灵机记性在脑不在心”。将记忆功能的解剖定位在脑。随着现代解剖学和心理学知识的传播，认同此说的学者逐渐增多，脑主神明的理论不断完善。心脑共主神明说本于《内经》，参以西学，兼容两说。其代表人物张锡纯认为“人之神明，原在心与脑两处。神明之功用，原心与脑相辅而成”。神明又有体用之分，“神明之体藏于脑，神明之用发于心”。神志活动的产生，是由脑而达于心，由心而发露于外；心脑虽共主神明，但各有侧重，脑重在记忆、想象，心重在研究、思虑。这些发现与描述，奠定了当今研究痴呆等神经精神疾病的理论基础。

2.智能病状的病机

智能病状以记忆、语言、定向、概括、计算、判断、视空间能力等障碍为特征。早在《内经》中就已认识到人的精神、智能、视听感觉、肢体运动等都与“脑”和“髓”有着直接关系。《灵枢·海论》云：“脑为髓海”。脑与髓海联系起来认识卒中后痴呆的病机为“毒损脑络”，认为“毒”是脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积过多而成，属内生之毒。其核心是邪气亢盛，败坏形体。中风后瘀毒、热毒、痰毒等可破坏形体，损伤脑络。中风急性期产生的病理产物，参与了细胞损伤链的过程，中医治疗可清除或抑制这些有毒物质产生。研究表明VaD病情恶化时，常出现表情呆滞，面色晦暗、如蒙污垢或兼面红微赤，口气臭秽、口中粘涎秽浊，溲赤便干或二便失禁，肢麻、颤动，舌强语謇，烦躁不安甚则狂躁，举动不经，言辞颠倒，苔厚腻、积腐、秽浊等瘀毒、热毒、痰毒壅盛，腐化秽浊，损伤脑络的症状和体征。因此认为“毒损脑络”是 VaD病情加重的关键环节。

3.腑滞浊留

临床流行病学调查显示，腑滞浊留证出现的频率在认知损害但不符合痴呆诊断的可疑血管性痴呆组(VQD)是4l%，轻度VaD组为42%，中度

VaD组63%，但差异无显著性；而腑滞浊留证积分明显高于正常对照组和VQD组，提示腑滞浊留是VaD发病的不可忽视的因素。老年人卒中后，风阳上逆，使胃气不降，通降迟缓，一方面使胃的“容纳少”，气血生化不足，清窍失养；另一方面使肠的“传化迟”，糟粕不能及时排出，停滞于肠腑而成浊毒，浊毒上扰清窍，皆可使智能、记忆受到不良影响。

VaD的形成是精亏、痰浊、瘀血、毒邪、风阳、浊留等多个病理因素协同作用的结果，还是某一因素发挥关键作用，目前还不清楚。VaD患者所表现的中医证候之间的辨别参数，对中医辨证具有独立的特异性，但对于鉴别其他原因的痴呆则不一定如此。此外，有些被普遍认可的VaD病机如气虚或气血不足，尚存在较大争议。由于缺乏有力的临床研究资料加以证实，目前就对这些假说的科学性下结论还为时过早。尤其是我们熟知的病机理论与VaD或卒中后认知损害的相关性，仅从传统的辨证结果是难以判定的。因此，在中医学理论指导下，进行大样本、多中心的VaD证候的临床流行病学调查及其与神经心理学、神经影像学和分子遗传学等的相关性研究，以揭示VaD发病机理，显得非常必要。

作者简介

田金洲 教授，汉族，1956年生于湖北荆州。1978年毕业于湖北中医学院，获得学士学位；1986毕业于湖北中医学院，获得硕士学位；1989年毕业于北京中医药大学，获得博士学位。师从著名中医董建华、王永炎院士，主要从事老年性痴呆及其相关疾病防治。两次留学英国从事老年性神经心理学和分子免疫学研究。现任北京中医药大学东直门医院老年病科主任、主任医师、博士生导师，长江学者奖励计划特聘教授。英国曼彻斯特大学神经科研所研究员，国务院有突出贡献政府特殊津贴专家，国家药监局新药评审专家，延缓衰老委员会副主委兼秘书长，中国老年性痴呆科学家协会常务理事。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：经筋痹痛与软组织张力的相关性探讨

经筋痹痛与软组织张力的相关性探讨 

经筋是经络系统的重要组成部分，是十二经脉在肢体外周的连属部分，亦即十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系。经筋病候之筋急者，多表现为十二经筋的痹证。临床实践表明，某一部位的经筋痹痛与该处的软组织张力存在着密切关系，对二者的相关性进行深入研究，不仅能在方法学上为经筋研究提供支持，更重要的是拓宽了经络学说的研究领域。

一、经筋的结构及其实质

《灵枢·经筋》是最早又比较系统论筋的专著，它对十二经筋的起止循行作了详细论述。十二经筋的起点均在四肢指、趾端，终于头身，呈向心性的循行汇聚。在循行途中都结、聚于四肢关节部和肌肉丰盛之处，如踝、膝、髀、臀、腕、肘、肩、腋等关节处，这与《素问·五脏生成篇》所说的“诸筋者，皆属于节”的理论是相一致的。

经筋以十二经脉为纲，高度概括了与之密切相关的肌肉、肌腱、筋膜、神经等组织的体表分布和循行路线。例如足太阳经筋“起于足小趾，上结于踝，斜上结于膝”，这段主要描述趾长伸肌，该肌起于胫腓骨上端及小腿深筋膜，止于第2-5趾末节骨底的背侧。“其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于国”，此段描述涉及腓骨长、短肌，腓骨长肌起于腓骨头、腓骨外上2/3和小腿深筋膜，腓骨短肌起于腓骨外下1/3及前、后肌间隔。长肌止于第1跖骨底的外侧及第1楔骨的内侧，短肌止于第5跖骨底。根据经筋的走向分布，结合现代解剖学对肌肉系统加以分析，可以发现，肌腱位于肌肉两端，它附着于骨，借肌肉的收缩，带动关节并产生肢体运动。筋膜包裹肌肉，充分发挥肌肉与肌腱的功能。《灵枢·经脉》用“筋为刚，肉为墙”的比喻，也形象地说明了筋、肉的生理作用。筋附着、连属于骨节，筋力坚韧，能约束、联缀骨骼和肌肉，使整个躯体得以保持一定的位置和形态，全身关节的运动滑利，主要是依靠筋的连属作用，即“宗筋主束骨而利机关也”(《素问·痿论》)。因此，可以认为，经筋与人体肌肉、肌腱的分步、起点和走行基本一致，两者在形态结构、生理功能及与骨骼的联系方面，具有相关的特点和规律。所以，十二经筋的实质，就是作为肌肉系统的一部分来描述的。

另外，对经筋的描述，还包括了部分周围神经。例如手太阳之筋，“结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上”，这种感觉非肌腱或韧带所具有，而与刺激肘后尺神经干的反应完全一致。由于周围神经干和神经末梢循行分布于肌肉之中，再加上肌腱与神经外观相似，古人在当时的认识水平下，将二者视为一体，作为筋进行描述是可以理解的。

综观《灵枢·经筋》，可以概括经筋类似于生理解剖中所指的肌肉(主要是肌腱和韧带)，以及神经系统中的周围神经。但应该明确，十二经筋并不是孤立地讲某一条肌肉或某一根神经。

二、经筋痹痛与软组织张力

《灵枢·经筋》分别记述了十二经筋的病候，虽各有差异，但总的来看主要表现为各条经筋循行所述部位的筋肉、关节的运动障碍和疼痛。与软组织张力相关的如筋脉的牵掣、拘挛、掣痛、转筋、强直和关节活动不利等。这些痹痛，多为经筋病的主要临床表现，故十二经筋病变，原文中分别提出了十二“痹”之名。《素问·长刺节论》“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为痹痛。”也说明了经筋功能失常是导致痹证的重要原因。

1.筋伤劳损成痹：

特殊的职业和姿式，长期的慢性劳损，在肌肉收缩牵拉的附着点，即肌腱与骨的结合部，经筋“结”、“聚”之处，经脉闭阻，气血不畅，不通则痛。跌仆闪挫，络破血溢，渗入肌肉腠理之间，形成瘀血，瘀血阻遏，气机运行不畅，故为肿为痛。筋伤劳损，如此反复发作，导致粘连、瘢痕，形成肥厚、条索、结节等痛性反应物。

2.外邪侵筋成痹：

经筋循行体表，风寒湿之邪侵袭皮肉筋骨，致筋脉气血不和，闭阻不通则成痹证。《素问·痹证》谓“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不荣，故为不仁”。外邪稽留肌肤筋肉之间，致气血凝涩不通，且寒主收引，而病为筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘挛、活动受限等。

无论是筋伤劳损成痹，还是外邪侵筋成痹，最终影响软组织的张力变化有两方面，即筋膜表面张力增高和筋膜代偿性增生肥厚。

一方面，瘀血、寒凝、痰湿，炎性渗出、肌肉痉挛或筋膜挛缩等各种因素引起筋膜间室内压力增高，进而导致筋膜表面张力的增高。另一方面，软组织长期反复的循环载荷和应力集中或超限的载荷，都可以使筋膜和肌肉产生代偿性增生肥厚，其不仅使局部组织结构和功能发生改变，也是造成软组织张力变化的直接因素。有人通过一种假设来分析软组织张力变化引起的疼痛及感觉异常。致密的深筋膜表面形成了一个封闭的系统，好象充满了水或空气的气球，各种感觉神经纤维的末梢分布在这个气球表面，当气球内的气体或液体增多，压力加大时，气球的体积增大，表面张力也随之增大，分布在其表面的神经纤维末梢也被动受拉，产生各种疼痛及感觉异常。目前，这种软组织张力性变化，在慢性劳损性疾病所产生的疼痛中已经成为主要病因。

三、经筋痹痛治疗与软组织减张、减压

《灵枢·经筋》在论述十二“痹”的治疗时，反复提出“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。“以痛为输”就是指治疗经筋病应以疼痛之处作为针刺的腧穴。从临床来看，痹痛的部位多发生在肌腱末端及其附属组织，如腱鞘、滑囊、韧带等处，也常见于运动方向不同的相邻两块肌肉的筋膜处。这些疼痛部位还可以有压痛、痛性结节或条索状包块，其位置多在深筋膜层，表面光滑，活动度好，与周围组织界限清楚。这些组织为增生肥厚的筋膜与其下方紧张痉挛的肌肉复合体，其软组织张力比较高。

针对经筋痹痛局部软组织张力增高的特点，用特制的针具治疗，关键在于减张、减压。其理论基础是软组织张力学说，即上述病理机制导致筋膜腔内压力增高，筋膜的表面张力也必然随之增高，通过其间的感觉神经末梢也要承受相应的张力。当肌肉紧张或痉挛时，不但要牵动筋膜，而且和筋膜间还要发生相对位移，另外，筋膜和皮下组织之间也要发生相对的位移。如果筋膜和肌肉、筋膜和皮下组织之间因外伤、劳损、寒湿或炎症而存在着粘连和瘢痕化，或筋膜本身和感觉神经粘连，则这种相对的位移和软组织张力的变化就可以刺激或压迫感觉神经，从而引起疼痛。减张、减压的治疗原则与《灵枢·经筋》所论述的“燔针劫刺”及膏熨、敷贴、按摩、导引等治法是密切相关的，其之所以能够解除疼痫，物理减压也是一个重要因素。

四、结语

经筋理论是经络学说的重要组成部分，在中医学临证研究中占有重要的指导地位。末梢神经在软组织异常张力作用下所致的疼痛、感觉异常类疾病，在病位上很接近经筋。经筋痹痛与软组织张力的相关性，及其诊断指标客观化和数字化的研究，将进一步拓宽经筋理论乃至经络学说的研究领域。针对软组织张力的局部减张减压疗法，如能在刺激和反应的更深层面去探讨其机制，对针刺疗法机制的深入研究也是有益的。

作者简介

赵勇，男，生于1962年。1993年在中国中医研究院获得博士学位。现任中国中医研究院骨伤科研究所创伤二科主任，主任医师。在临床上采用传统手法闭和复位，小夹板和穿针外固定器治疗四肢骨折，配合中药内服外敷，骨折愈合快，功能恢复好。利用铍针闭式松解，治疗颈肩痛、腰腿痛等有很好疗效。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：辨治男子免疫性不育四法

辨治男子免疫性不育四法 

Metchkinikoff(1899)与Metelnikoff(1890)发现精子具有抗原性，并能诱发特异性抗体产生，开创了生殖免疫的新纪元。本世纪50年代Wilson和Rumre在男性不育症病人血中发现抗精子抗体(AsAb)，激发了医务工作者对免疫性不育的极大兴趣。虽然近年来国内外广泛开展研究，并有一定的进展，而男子免疫性不育仍为男科疑难杂病之一，目前仍缺乏特效疗法。笔者经数年临床实践，运用辨证施治原则，获取一定疗效。现将常用的4种治法作一介绍。

1.滋肝肾，生精血，资虚助育。男子以精为根，以气为用，精血阴液充足，则脏腑功能旺盛，免于诸邪之侵袭。今肝肾之精血亏损，气血失和，精室虚空，复受邪之扰乱，以致抗体产生。本证型患者多有房劳过度、性欲亢进或生殖器损伤或感染史。症见午后潮热，五心烦热，口渴喜饮，腰酸膝软，尿黄便秘，夜寐盗汗，舌红少苔，脉细弦。治当滋补肝肾。方选转阴生精1号方(自拟方)：生地、熟地、泽泻、丹皮、山萸、枸杞、黄精、山药、知母、茯苓各10克，生鳖甲(先煎)、生牡蛎(先煎)各30克，瘪桃干、碧玉散(包)各15克。水煎服，每日1剂。

例1：张某，男，33岁。1994年9月6日初诊。自述婚后3年不育，夫妻同居，性生活正常。女方检查未见异常。精液检查在正常范围，血清AsAb(+)。刻诊：精神萎靡，头晕目涩，时有耳鸣，口干欲饮，腰膝酸软，溲黄，舌红、苔少，脉细数。证属肝肾阴虚，虚火内扰。治宜滋阴降火，以转阴生精1号方加减。治疗4个月后，复查精液常规，血清AsAb两次均正常，以此巩固2月，其妻受孕。

2.补脾肾，助肠胃，益气固藩。本病虽责于肾，以肾虚为本，然先天肾精需赖后天脾胃水谷精微之培补，且“脾气散精，上归于肺”，肺之气阴，源于脾肾，肺的卫气能充养全身，润肤达邪，增强机体免疫功能，抑制异常免疫，为机体外表之屏障。卫气强弱，与机体免疫功能之协调息息相关，脾肺之气虚弱，而致免疫抗体产生。本证患者多有上呼吸道感染或肠道疾病，平时易于感冒，不耐疲劳，鼻塞头痛，咽痛咳嗽，或纳少便溏，腹胀腹痛，恶心呕吐，头晕自汗，面色不华，舌淡苔薄白，脉细弱。治当健脾补肺，益气固藩。方选转阴生精2号方(自拟方)：黄芪、山药、白术、茯苓、党参、苡仁各15克，鸡内金、当归、菟丝子、黄精各10克，木香(后下)、五味子各6克，砂仁(后下)3克。水煎服，每日1剂。

例2：李某，男，33岁。1993年5月10日初诊。婚后4年未育，夫妻同居，性生活正常，女方检查正常。精液常规未见异常，血清AsAb(+)，曾予中西药物治疗未效。刻诊:患者有慢性鼻炎及咽炎，易于感冒，时有鼻塞咽痛，面色不华。舌质淡、苔薄白，脉沉弱。药用转阴生精2号方略作加减，连服3月余，诸症渐愈，不易外感。复查精液常规正常，血清AsAb转阴。仍以原方巩固3月，其妻妊娠，顺产一女。

3.化湿浊，解热毒，洁流清源。男子生殖系统的炎症，其血清、精浆抗精子抗体阳性的发生率高，此乃诱发免疫反应的重要原因。究其成因乃过食膏粱厚味或嗜酒无度，伤及脾胃，运化失职，或感染秽毒，湿浊热毒下注，熏蒸精室，邪热灼伤营血，湿浊毒邪扰于精道而致本病发生。此证型患者多有急性与慢性前列腺炎、睾丸及附睾炎病史。症见尿频尿急，排尿不适，或尿末滴白，尿意不尽，会阴部隐痛，或坠胀，或睾丸、附睾部不适，小溲浑浊，或色黄沉淀，舌质红，苔薄白根黄腻，脉弦滑。治以清热利湿，解毒泄浊。方用转阴生精3号方(自拟方)：萆解、茯苓各15克，丹参、车前子(包)、益智仁、白术、沙苑子、川牛膝、乌药各10克，白花蛇舌草、土茯苓、益母草各30克，石菖蒲、黄柏各6克。水煎服，每日1剂。

例3.王某，男，32岁。1994年4月20日初诊。婚后2年未育，夫妻性生活正常，女方检查未见异常。检查精液常规正常，血清AsAb(+)、精浆AsAb(+)。患者自诉有慢性前列腺炎病史，时尿末滴白，尿频尿急，会阴部及耻骨部胀痛不适，腰骶坠痛，口干苦粘，溲黄便干。检查：前列腺有压痛，卵磷脂小体(++)，脓细胞(+++)，PH7.5。舌红、苔黄根厚腻，脉弦滑带数。治以化湿浊，解热毒。用转阴生精3号方稍事出入，服用4个月，诸症消失，前列腺液检查:卵磷脂小体(+++)，脓细胞少许，以原法巩固治疗2个月，其妻受孕，顺产一子。

4.逐痰瘀，通经络，畅达精道。精虽以固藏秘守为贵，但亦须适当通泄，才能保持精室或藏或泄之正常生理功能。若嗜甘贪肥，痰浊内生，或情伤气滞，或跌仆损伤，以及慢性生殖道炎症，经久不愈，皆可致痰瘀相兼为病，则积而成形，而致精髓不畅或阻塞之病变。精泄不畅，新精难生，逆入营血，诱发免疫抗体产生。根据叶天士“精瘀当先理其离宫腐浊”之说，运用化痰逐瘀之法给予治疗，且此类药物能降低毛细血管通透性、减少炎症渗出、促进吸收，可提高已被削弱的免疫系统功能和消除对机体自身免疫有害的免疫反应。此症患者多具慢性生殖道炎症或劳伤筋脉。症见小腹或前阴胀痛不适，腰骶酸痛，或附睾结节，或睾丸压痛，舌质暗红或带有紫气，苔薄白，脉涩。治以逐瘀化痰。方选转阴生精4号方(自拟方)：半夏、贝母、玄参、白芥子、青皮、陈皮、蒲黄(包)、丹参、王不留行、当归、川芎、穿山甲(先煎)、海藻、昆布各10克，牡蛎(先煎)30克。水煎服，每日1剂。

例4.罗某，男，30岁。1993年5月12日初诊。婚后3年不育，夫妻同居，性生活正常，女方检查正常。精液常规检查:精子计数3400万/ml，活动率50%，血清AsAb(+)，余均正常。平素有阴囊下坠感，右侧附睾时胀痛，多可自行缓解，过劳易于发作，伴腰酸乏力，口粘不爽。检查:右侧附睾头部稍大，光滑，质硬，有压痛;右侧输精管增粗。舌质暗红带紫气，苔白根腻。证属痰湿浊瘀内阻。治以逐痰瘀，化湿浊，散附睾结节。以转阴生精4号方加减服用4个月，诸症消失。复查精液常规、血清AsAb均正常。嘱服原方，以资巩固，随访顺产一女。


作者简介

曾庆琪，男，1964年生，毕业于南京中医药大学，男科博士。任南京中医药大学副教授，副主任医师；中华中医药学会男科分会常委、秘书长，江苏省中医药学会性医学专业委员会主任委员。师从王琦、徐福松教授，主要从事男科学、中医教育管理及中医文化、气功等研究。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：经筋病“以痛为腧”刍议

经筋病“以痛为腧”刍议 

经筋病，现泛指运动、神经系统类疾病，为针灸科常见病。长期以来，其选穴多崇古训，即“以痛为腧”。“以痛为腧”一词，首见于《灵枢·经筋》篇。该篇在叙述十二经筋的病候后，提出其“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。后杨上善进一步阐述道：“输，谓孔穴也，言筋但从筋所痛之处，即为孔穴，不必要须依诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪之入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”。至现代临床则将“输”引申理解为天应穴、阿是穴乃至压痛点。“以痛为腧”理论突出了经筋病的选穴特点，即与内脏病多整体取穴不同，它的取穴大多偏于局部。因而，千百年来，以其实用性和一定程度的有效性指导着临床，解决了许多具体问题。但随着医学的发展，人们对机体的每个实际层次有了更深入的了解，治疗方法也趋于多样化。相应的，对于针灸疗法，也就要求在把握疾病本身的基础上，进行更有针对性的治疗。这样，经筋病所强调的“以痛为腧”就表现出以下诸方面的局限性。

一、疼痛不能反映病因

疼痛按现代医学病因学分类，可分为原发性即原因不明的疼痛和继发性即症状性疼痛两大类，但其治疗均要求针对病因，切忌盲目止痛。由于历史的原因，中医学则往往擅长于对机体作总的、较为笼统的把握。对组成整体的各个部分，更多的是注重其功能，而不是具体的实际层次组织。诊病也多以人类自然的五官和四肢作为认识工具，依靠病人的叙述和临床征象来作出其病因、病机、病性、病势的判断，并演绎出治法、经穴。这样临证时除了那些极明显的局限性疾病外，对大多数的临床症状究竟属于局限性疾病还是全身性疾病的某个局部表现是认识不够的，治疗正确与否也完全取决于医者对四诊的驾驭能力和病人对症状的表述是否准确。因此，即如“以痛为腧”所言的疼痛，一般只包括了两方面的内容，即病人的主诉疼痛和医生用手直接触摸或按压病人的某些部位产生的痛感。而对疼痛性质的把握，则更偏重于病人主体对疼痛以及与疼痛并存的多种感觉的描述，然后依据这些感觉的描述来进行辨证论治。如是灼痛还是冷痛，即影响其判断为寒为热;是胀痛还是刺痛，即可使理气偏向活血。而运动系统病变，大多是局部的肌腱、滑囊等软组织损伤，常无全身性明显的寒热虚实，便易陷入无证可辨的窘境，而统概之为不盛不虚、气滞血瘀之类。即如经筋病的切诊，传统方法也仅是简单的靠医生用手揣摩病变部位，以推断病因、病位、病变性质，但这就对医生的实际经验要求很高，而且无论是按之快感，还是痛感，仍依赖于患者的描述，难以排除患者个体对刺激反应的敏感程度、表述能力乃至情绪的影响，缺乏客观评价标准。现在一般的中医院校针灸系尽管也强调西医教学，但对运动系统疾病的现代病因、病理研究并未能给予应有的重视，而“以痛为腧”，则在一定程度上更降低了针灸临床对疼痛的诊断要求。显然，疼痛作为许多疾病的共有症状，根本无法完整反映病因。对于经筋病疼痛，简单地加以诊断，缺少更细致地分析，都极有可能造成误诊。笔者临证数年，对此有较深体会。如一50岁左右的男性肩臂痛患者，疼痛数月，曾经数家医院诊作肩周炎，进行针灸治疗，最后被诊为肺癌之骨转移。另有一位老年女性患者，症状表现极象一般的臀上皮神经炎，在数月针灸治疗后被确诊为乳腺癌之骨盆转移。鉴于病变的复杂性，即便是似乎很明显的表现为运动系统的病变，也需要对其局部解剖、生理、病理、疼痛产生的原因、病变的具体位置、相应的可作鉴别的体格检查以及实验室诊断有较为深入地了解。否则不仅针刺疗效不好，还难以避免误诊、漏诊，而直接影响到病程乃至预后的判断。

二、痛处不一定便是病位

确定原发病位，是治疗经筋病的关键所在。而“以痛为腧”，则易给我们形成一种似乎疼痛处即病位的片面认识。在一部分浅表疼痛，如皮肤、筋膜、浅层腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于体表确实可提供比较明确的病位，但深层躯体结构如深层骨膜、韧带、关节囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征则是钝痛、弥散和不易定位，并可远离原发部位。运动系统的慢性损伤，多因劳累过度、长期的慢性劳损，尤其是不正确的劳动姿势和休息体位所造成，疼痛时间越长，变化越大，患者描述更复杂，有时难免情绪性因素会多于躯体性因素，所以凭患者的主观反映是不能确定病位的。临床上，我们常会碰到病人诉说臀部疼痛，但手却指到骶部;说肩前痛，但按压可能在肱骨大结节处出现痛点。另外，各种各样的牵涉痛也是病位难以确定的重要原因。如骶髂关节疾患产生的牵涉痛可达腰椎、坐骨神经分布区、鼠蹊部或大腿前面。再有同属膝痛、关节屈伸不利，它可以是膝半月板损伤、髌下脂肪垫炎、膝侧副韧带损伤、髌韧带损伤、髌下滑囊炎、膝骨性关节炎的共同症状，但确切病变位置并不相同。这方面，除了需要医生仔细诊察与比较，以寻找最明显的疼痛部位外，同样重要的便是观察运动或活动对疼痛的影响，以期找到疼痛的特征。因为，运动系统发生的疼痛通常是可以通过特殊的运动或姿势加以重复的。根据肌腱、肌肉功能采用主动、被动、阻力、运动实验能有助于诊断。如冈上肌腱炎表现为上臂抬举60～120度内疼痛的特征性疼痛弧；肩胛提肌的功能是上提肩胛骨并使肩胛骨转向内上方，损伤常发生于肌肉起止点处，故临床体检时，除触及局部压痛点外，令上肢后伸，将肩胛骨上提或内旋，会引起疼痛加剧，或不能完成该动作。因此，只有对疼痛产生的病理过程和影响范围深入分析，才可能确切把握病位。

三、痛处未必是最佳针刺点

通过以上简略的分析，我们可以看出，疼痛作为患者的一种感觉，它能够提供疾病的某些信息，但远不是疾病的本质。因而，建立在其上的痛处即腧穴的思维方法是不全面的。痛感处既不能反映病因、病位，也就不一定是最佳针刺部位。从中医理论来认识，十二经筋的循行分布，几乎完全是十二经脉的伴行者，十二经脉主于血气，内营五脏六腑，外营头身四肢，因此，有许多经穴能主治经筋病。如取同名经穴疏通经络、导引筋气：阳陵、太冲舒筋利节、行气止痛;申脉、照海疏调跷脉、缓急止痛等等。临床治疗中，经筋病急性期，如局部水肿、出血、渗出较甚，应以马上局部压迫止血、减少渗出为主，不宜局部针刺，此时如在局部取穴，并加以强刺激，则可加重其出血、水肿、渗出，使疼痛更甚。而采用循经取穴或其它远端取穴法，其止痛疏利的效果更好;而在慢性期，重在解散局部瘀血、粘连、疤痕等，则当在局部取穴，以行气活血、疏通经络。同时必须对局部病理变化进行分析，找到疼痛以及功能障碍的主要环节，才可能选择最佳针刺点进行治疗。如肱二头肌短头肌腱炎，因肱二头肌短头起自于肩胛骨喙突尖部，当遇突然的屈肘、后旋前臂的动作，或日久慢性劳损，最先伤及的为起始部的肌腱，治疗则应选在喙突部;肱二头肌长头肌腱炎则是由于肱二头肌长头附着于肩胛骨的盂上粗隆，其肌腱为腱鞘包绕，经过肱骨结节间沟，而易致磨损病变，治疗重点则应放在结节间沟。这些病变，如能仔细检查，其痛处基本上可反映病位，也可以是较好的针刺点。另一些病变如坐骨神经痛，同样见臀部压痛并伴放射痛，属坐骨神经间质炎所致者，可选用坐骨神经通路上的环跳、殷门、委中、承山等穴;属梨状肌损伤压迫所致者，则当按照梨状肌的解剖结构，着力于缓解痉挛的梨状肌肌束，而重点选择臀部的相应穴位。只有抓住引起疼痛的主要矛盾，选择准确的针刺部位，才能做到有的放矢。

综上所述，笔者认为，在确诊为运动系统病变以后，以疼痛位置明确、痛点局限、已过了急性水肿期者，可“以痛为腧”;急性水肿期者，则不宜局部取穴，而以远端取穴为宜;病史已长、痛点模糊且弥散者，则当局部取穴与远端取穴相结合，且可配以同名经取穴、特定穴等;病程长而病处取穴疗效不佳者，还可根据具体情况采用巨刺、缪刺等。自然，针灸止痛作用的产生，是通过腧穴的功能和刺灸的方法共同完成的，且统观《内经》全篇，对经筋病的治疗，亦远不限于“以痛为腧”，所以对《内经》治疗经筋病的理论进行较为全面的温习，结合现代医学知识，对疼痛的内在原因、产生机理、病变位置、病程预后等作较为细致、深入的分析，这样才可能进行最佳针刺穴位与针刺方法的组合，进一步提高治疗经筋病的疗效。

作者简介

王茵萍，女，江苏南通市人，1962年1月14日生。医学博士。现于南京中医药大学从事针灸临床与科研工作，主攻方向为运动系统疾病、内科杂病的针、药治疗，曾在国内外杂志发表论文20余篇，主持与参与国家及省、市级课题八项。