【名医问答】 软组织疼痛医学科答疑

宣哲人

 一、什么叫软组织外科学？它与传统理论体系有何区别？ 

人体运动系统的软组织指得是椎管外骨骼面上附着的骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪垫等或椎管内硬膜表面或神经根鞘膜表面附着的脂肪结缔组织等。这些在骨骼面上或鞘膜表面附着的软组织因慢性劳损形成或急性损伤后遗产生了无菌性炎症病变的话，它的化学性刺激作用于神经末梢就会引起疼痛。这类疼痛国际上惯称为慢性疼痛，但我们诊断为软组织损害性疼痛。因为前者对其发病机制还没有弄清楚，而后者对其发病机制早已明确。软组织外科学就是以这种软组织损害性疼痛作为研究对象，以椎管外或椎管内（外）定型的软组织松解手术或椎管外压痛点强刺激推拿或密集型压痛点银质针针刺作为治痛手段的一门临床分支学科，它是治痛（治愈后征象永不复发）手段，与镇痛（治愈后征象屡次复发）手段有根本性区别，必须分清。指导这门学科的理论基础是创新的软组织无菌性炎症致痛学说。

相反，传统概念认为椎管内骨质增生、椎间盘突出、椎管狭窄、脊椎滑脱、先天性或后天性脊椎侧凸畸形等压迫神经根产生的机械性刺激是引起慢性疼痛的主要病因。指导它们理论基础是传统的骨组织机械性压迫致痛学说。

本人对神经组织受压产生疼痛的论述持有完全否定的态度：其一是，以骨质增生和椎间盘突出而论，两者均属生理性 退行性改变，是人体骨组织和软骨组织的“老化”表现。故而对50岁以上从无腰痛或腰腿痛病史的健康人作核磁共振检查的话，一般多有腰椎骨质增生和腰椎间盘突出物的阳性表现。所以把这两类骨性组织的“老化”表现当作疼痛病因来看待，实属认识上的一大误区。其二是，正常神经组织受急性机械性压迫引起的仅是神经压迫征象，依压迫程度的差异而产生从麻木到麻痹而不是疼痛；慢性机械性压迫则不然，由于神经组织对这类渐增性机械刺激具有强大的抗压作用故而不易引起麻木或麻痹等压迫征象，更不会引起疼痛。只有当神经根鞘膜表面附着的脂肪结缔组织罹患了无菌性炎症病变，那么急性机械性压迫的刺激确可引出既痛又麻的临床表现。但当剥离干净病变脂肪结缔组织后再作神经根的急性机械性压迫，此时所引出的仅是只麻不痛的临床表现。把这些剥离下来的病变脂肪结缔组织送病理科经光镜或电镜的检验结果全属无菌性炎症病变。可以这样说，疼痛来源于机械性压迫刺激炎性脂肪结缔组织的结果，与神经根受急、慢性机械性压迫无丝毫关联。由此可知，传统的骨组织机械性压迫致痛学说与客观实际难以符合，这就无法指导疼痛医学的临床实践了。其三是，有关人体软组织损害性疼痛的发病部位很广，可以涉及头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿等各个部位，严重病例还可罹及全身，是一种长期“无法根治”的、危害人类健康至巨的常见病症、多发病症。本病的发病机制长期不明，究竟是“骨性说”还是“软性说”所引起，医学史上一向争论激烈。直到1934年Mixter和Barr发表了“手术治疗腰椎间盘突出症”以后，这种机械性压迫致痛学说在国际医坛中形成了“椎间盘王朝”占有了绝对的统治地位。这个手术于1953年引进我国。1953～1957年的三年多时间里，我也学习并开展了这项手术，一共治疗106个病例。近期效果比较满意，多数病例术后征象不同程度的减轻，部分病例征象完全消失，仅少数无效；但远期疗效极差。这些治愈病例不出二年，往往征象复发如旧。这些具有后遗症或复发的严重病例有的经过二次或三次的重复手术失败者，临床上经常遇到属普遍现象。为此国际医坛早在70年代明确手术的不良后果为病因不明的“腰骶部手术失败综合征（FBSS）”，其中“腰椎间盘手术失败综合征”占极大多数。说明通过1934--2006共72年的临床实践验证，这个传统的骨组织机械性压迫致痛学说主导慢性疼痛治疗的腰椎间盘切除手术仅有近期的镇痛效应而无远期的治痛效果，也是客观存在的事物。故对其发病机制须另作探索。

二、那么，为什么这类传统学说主导的椎间盘切除手术的不少病例也有不同程度的镇痛效应呢？ 

主要是这个手术对发病率极高（占手术病例的90%）椎管内合并非疼痛因素的退变性椎间盘突出物但硬膜表面附着的脂肪结缔组织完全正常之椎管外软组织损害来讲，当手术暴露所属椎板的骨面后早已不自觉地切开、剥离了其上具有损害性病变的肌肉、筋膜附着处；对发病率极低（只占手术病例的10%）合并非疼痛因素的退变性椎间盘突出物以及疼痛因素的硬膜表面和神经根鞘膜表面附着的具有无菌性炎症病变的脂肪结缔组织之椎管内外混合型软组织损害而言，这个手术除同时产生上述椎管外软组织松解作用之外，还在椎管内手术暴露非疼痛因素的椎间盘突出物时，也不自觉地松解了疼痛因素的所属硬膜表面和神经根鞘膜表面附着的炎性脂肪组织，故而两者出现镇痛效应。但两者的松解作用均不彻底，所以椎间盘切除手术就不可能取得治痛效果。但这类镇痛效应全是椎管内（外）软组织松解手术所获得，决不是切除椎间盘突出物的功劳。从上述分析，传统的骨组织机械性压迫致痛学说是不符合实际的，所以“椎间盘突出症”的诊断命名是阴差阳错的以及椎间盘切除手术的有效率也全变成张冠李戴了。

在1954～2002年的48年探索历程中我始终坚持贯彻“科研与临床相结合，以尊重实践为主”的创新研究方针对慢性疼痛进行研究，在不断的实践、认识、再实践、再认识的基础上取得了发病学、病理学、生理学、诊断学、治疗学、征象学、预防学等七个方面与传统概念截然不同的长足进展，从而保证了以软组织无菌性炎症致痛新学说为核心的软组织外科学及其有治痛效果的压痛点强刺激推拿、定型的椎管外软组织松解手术、“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺等三种方法在中华大地上诞生。如此就全盘否定了传统的骨组织机械性压迫致痛学说不符合客观实际的理论并彻底推翻了“椎间盘王朝”，在慢性疼痛的科研进程中取得了划时代的突破性进步。

三、简略介绍软组织外科学治疗椎管外或椎管内外混合型软组织损害三种疗法和情况。

创用了对椎管外软组织损害属疼痛剧烈的急性初发轻症病例，行压痛点强刺激推拿疗法；对椎管外软组织损害属疼痛一般的慢性中症病例或疼痛严重的慢性重症病例，行密集型压痛点银质针针刺疗法；对椎管外或椎管内外混合型软组织损害属顽固性重症病例，行定型的椎管外或椎管内外相结合的软组织松解手术疗法 。三者均取得十分满意的治痛效果，特别是定型的椎管外软组织松解手术疗法，在“腰椎间盘突出症”方面取得了95%以上观察5～33年未曾复发的远期治愈显效率，以及在“颈椎病（除外脊髓型）”方面取得92%以上平均观察大于10年未曾复发的近远期治愈显效率。这三种疗法是软组织外科学的治痛特色，全面取代目前流行的所有非手术、微创或手术的镇痛疗法。

汇报上述情况的意图是便于通告全国医务界有关同道们：这个长期危害人类身体健康至巨的国际医坛中顽固堡垒之一――慢性疼痛，已被创新的《宣蛰人软组织外科学》完全攻克了。这部216万字的宏篇巨著不单是中国人民的财富，更是全人类的财富，我想一定会引起我国有关部门和全国有关同道的重视，使它早日普及全中国、走向全世界，为中国人民和世界人民的健康事业服务，这是责无旁贷的头等大事！