【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：补法在肝炎辨治中的运用

补法在肝炎辨治中的运用 

补法，又称补益法，是针对正气虚损拟定的治疗大法，《素问·至真要大论》谓“衰者补之”、“损者益之”，明确地指出了脏腑功能衰退、气血阴阳亏损是补法的使用范围，其主要目的在于扶助正气，增强体质，提高机体的抗邪能力。

各种致病因素引起的脏腑功能衰退和气血阴阳亏损，是形成虚证的基本病理。脏腑功能与气血阴阳之间，在生理上是相互依存的，在病理方面则是互为因果的。基础物质的摄纳、生化、贮藏、调节、输布，均有赖于脏腑的协同作用，而脏腑之所以能够进行正常的功能活动并维持生命，又赖气血阴阳等物质基础为动力源泉。脏腑功能衰退，则气血阴阳的生化不足而随之亦虚；气血阴阳亏损，则脏腑组织的能量源泉匮乏而随之亦弱，二者互为因果。脏腑功能受损，既要影响构成和维持人体生命活动的物质的摄纳、生化，又要影响气血阴阳的贮藏、调节、输布，因此，虚多夹滞，甚至表现为正虚邪实的证候。更进一步而言，脏腑之间、物质基础之间，也是相互影响、互为因果的，如五脏所伤，穷必及肾；阴精亏损，亦可导致气血阴阳亦虚。

病毒性肝炎是特异性的湿热疫毒之邪引起的疾病，邪毒内侵，必然导致脏腑组织的功能失调，机体气血阴阳的偏盛或偏衰，因此，在治疗上必须针对疾病发展不同阶段的病理特点，适当运用补法。

湿热疫毒具有多重致病特性，所引起的病理变化广泛，且症状表现多端，证候复杂，因此运用补法时，应详审病机，辨明气血阴阳的不足及其程度，明确受损的脏腑，才能有的放矢，促使病情不断好转或恢复。兹将运用补法治疗肝炎之经验介绍如下。

一、肝炎初起，邪气尚盛，补法非其所宜

急性肝炎初起，湿热疫毒之邪壅盛，或湿盛困顿脾胃，或热盛熏蒸肝胆，甚或火毒炽盛，直入营血，瘀热相搏，表现为邪毒壅盛的证候，治疗则应从祛邪入手，而不宜运用补法。此时祛邪得当，则邪去正安，病情很快转入康复阶段。若妄用补法，则有助邪之弊，甚至导致发生险恶之证。至于急性肝炎的恢复阶段，根据机体脏腑的损害和气血阴阳的不同，适当运用补益药，则属病后调养，又当别论。

二、邪恋日久，虚实夹杂，补虚勿忘祛邪

慢性肝炎，湿热疫毒之邪久恋，除耗伤人体正气外，还引起脏腑组织的功能失调，产生诸如痰浊、瘀血等病理因素，进一步加重病理演变过程，形成虚实夹杂的证候。慢性肝炎久病，必耗伤肝阴，损及脾气，法当调养，但其病理特点总属邪盛而致正伤，湿热疫毒余邪未净，却未发展到大实大虚的境地，所以在调养肝脾时，尤应注意祛邪，在处方时或主或次地配伍补益药，况且祛邪即寓扶正之意，邪去之后，脏腑功能才能尽快恢复，病情方能向愈。

三、热毒瘀郁，伤阴耗血，调养重于温补

湿热疫毒之邪久延不却，瘀郁日久，由肝脾不调进而肝脾两伤，或累及肾脏，出现肝肾不足或脾肾受损，治疗应予调养；进一步而言，湿热疫毒瘀郁，伤阴耗血者多，伤气损阳者少，在运用补法时，当以平补柔养为主，一方面避免滋腻壅滞碍脾，另一方面可防甘温补气助热。若用大剂滋阴养血之品，虽合病机，但却有助湿和影响脾胃运化的弊端，对于久病患者而言，脾胃不健，药、食难进，病情则不易康复。如果久病伤及阳气，用大剂温补，复加湿遏生热，或邪毒久郁而热，常可形成火热内炽的病理状态，导致病情加重。

四、多脏受损，正不胜邪，法当补脾为先

湿热疫毒之邪虽直接引发“肝炎”之患，但因其具有湿邪、热邪及疫毒邪气的多重致病特性，对机体的伤害是广泛的，常可累及全身各脏腑组织受害，尤其是慢性肝炎，邪毒久羁，戕伐正气，常致多脏虚损，正气不足，难以胜邪，出现邪盛正虚的复杂证候。因此，在这一病理阶段，临床治疗时应以补脾为先。补脾的优势在于：脾胃为后天之本，气血生化之源，通过补脾，可以增强脾胃的运化之功，促进气血的化生，气血充沛，则正气抗邪能力提高；补脾能够增强脾运化水湿的功能，可以促进机体祛除湿热疫毒之邪；脾土运化功能健旺，能够协调肝的疏泄功能，为其提供必要的物质基础，肝脾间相互协调的生理关系保持正常。在补脾的基础上参以清化瘀毒，匡正祛邪，则可使正气渐复，湿热疫毒之邪渐去，病情逐步趋向缓解或康复。

五、正虚瘀结，形成痼疾，治应权衡主次

慢性肝炎日久，湿热疫毒之邪缠绵难净，病情迁延不愈，一方面耗伤机体正气，脏腑功能严重虚弱；另一方面，可致肝脾受损，气机阻滞，脏腑失和，脉络痹阻，或产生痰浊、瘀血等病理因素，与气血相互搏结，日久结而成块，形成癥积、臌胀等痼疾，进一步消残正气，使正愈虚而邪愈实，表现为正虚瘀结的证候。湿热疫毒之邪侵凌形成的痼疾，系日积月累的病变，治疗过程中当权衡正虚与邪实的主次，灵活运用补法，且宜缓图。峻补之剂，易壅遏脉络，使瘀滞加重，病情不仅难以缓解，甚至还出现凶险的变证；同样，若过用攻逐，则更易戕伐正气，疾似去而正已衰，病邪反固而难却，药过则病情依旧，甚或加重。因此，对于这一类病证，当权衡正虚与瘀结的主次，攻补有度，正虚为主，或危及生命者，以补为先；瘀结较盛，病情较急者，祛邪为要，俟病情稍缓，继用补法或攻补兼施，只有这样，才能保持血气壮实，而痼疾可渐消缓散或可带病延年。

疾病的变化是极其复杂的，但不外虚、实两个方面，在病毒性肝炎的发生发展过程中，同样存在正和邪、虚和实的矛盾，正确把握矛盾的主次，是治疗中运用补法的关键。临床运用补法时，由于导致肝炎发病和变化的湿热疫毒病邪的复杂性，且致病后并无纯虚之证候，故尤应注意处理好补法与清法、消法、攻法之间的关系，根据辨证结果，依其主次不同，灵活运用，或补而兼清，或消补兼施，或寓补于攻，总以脾胃为先，调养为要，除非正气虚极，则勿投峻补，一般均以缓图为上策，方能取得好的疗效。倘妄用峻补，壅滞于内；滥遣温热，助长邪毒，则可致病情加重或恶化。

作者简介

陶夏平， 男，1970年5月出生，安徽芜湖人。博士研究生，长期从事中医内科肝胆病临床和科研工作，研究方向为中医药防治肝炎及肝纤维化、肝硬化。2002年9月进入中国中医研究院中西医结合博士后流动站工作，先后师从周仲瑛教授、姚乃礼教授等著名中医学家。承担和参加中国博士后科学基金、国家自然科学基金等过多个科研项目的研究工作。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：病毒侵心审因果 结合病理拟辨证

病毒侵心审因果 结合病理拟辨证 

病毒性心肌炎是由嗜心性病毒引起、以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。中医学中根据心悸怔忡、胸闷气短、神疲乏力、脉结代等主要临床表现，多按“温病”、“心悸”、“胸闷”、“怔忡”等进行诊治。目前发病人群年龄逐渐增大，发病率增加，病程迁延，损害较大。由于在发病初期(病毒侵犯期)较少西医治疗为多，使得中医“心肌炎”的证型亦发生很大变化。由于心肌炎系感染病毒所致，明察病毒，明确病理生理变化，结合临床证候诊治，方可把握治疗全程。

一、明察病毒原型，合理遣方用药

目前可证实的病毒有柯萨奇病毒、副粘病毒、流感病毒、小核糖核酸病毒、脑心肌炎病毒、埃可病毒等。基本查明病毒，针对病毒用药，亦不失为针获取疗效之一途。曾治一中学生，女，15岁，确诊为病毒性心肌炎，反复发作并辗转治疗一年多。到本院就诊时症见：心悸、气短、怔忡、乏力、反复感冒、畏寒、不能劳作、动则憋气、自汗、体倦、心烦抑郁，心率95次/分，律不齐，心电图T波改变，舌淡红，苔厚腻。查过去服用方药，多从清热解毒养阴为治。所现畏寒、自汗、心悸等症符合临床变化，针对反复感冒、畏寒自汗，拟参苏饮加味，6剂后症状减轻，守方加减3～4个月，经诊治后不再感冒，畏寒自汗消除，心脏功能加强。但心悸症状时有反复，体力仍差，舌苔厚腻，病情呈胶着之势，一次在细查病情之中，言及最初起病时，感冒心悸兼以腹泻，当时儿童医院诊断时查有肠道柯萨奇病毒，结合舌苔厚腻，处方改为三仁汤合达原饮加味化裁，10剂后症状明显改善，三月后大获成效。本案诊疗中，发病时的感染及感染部位以及反应出的症状等均是其要点，中医治疗中养阴清热与清热化湿应有区别，临床中亦发现，部分病人舌苔厚腻，一般清热养阴补气疗效并不佳，反因补气过多而苔愈厚，人更烦。

抗病毒中药的应用，要掌握应用指征，即何时应用最合适。早期病毒繁殖，反复感冒，可在辨证中加入，但切忌一派清热解毒，反致临床无效。初期可酌加大青叶、板蓝根、贯众、黄连、银花、连翘、藿香、紫花地丁等，中期则略加1～2味如大青叶、板蓝根、贯众等即可，一般是在益气解毒及综合方中加入较好。

二、明确病理改变，重在功能恢复

病毒性心肌炎第一阶段病毒侵犯心肌，引起心肌损伤和功能障碍，并在局部产生毒素，导致心肌纤维溶解坏死、水肿及炎性细胞浸润；第二阶段是持续心肌损害，免疫及变态反应为主。无论局灶性和弥漫性心肌炎，亦无论是直接性还是间接性心肌炎，均可引起心肌松软无力，导致心功能的减退。因此，补气升提一直是治疗的主旋律。养阴清热、化湿清热、镇心安神、解毒清肺诸般大法中均主以补气，以提高心脏功能、加强心肌收缩力为要务，将辨病的病理生理要素与临床中医辨证结合起来。

改善心脏功能，我总结为：①补气升提增强心脏功能，用补中益气汤加减。此举用于心肌炎恢复期，或后遗症期心悸怔忡、气短乏力。病毒性心肌炎初期心功能减低酌加抗病毒药物，防止邪恋症状难去。②益气养阴增加心脏功能，用生脉散加天王补心丹加减。此举用于心肌炎舌红少苔或无苔的病人，无湿滞疗效方好。心肌炎中后期心悸为主，早搏较多时配合西药抗心律失常药应用则疗效更佳。③益气解表改善心功能，用参苏饮加抗病毒药。此举针对病毒性心肌炎反复感冒，兼有心悸及心脏功能低下，在心肌炎急性期、恢复期、慢性期及后遗症期，每期均会有不慎感冒或易于感冒，每一次的病毒侵犯，都会加重心肌损坏及心脏症状。有效治疗感冒、防止感冒是心肌炎治疗中的关键，特别在恢复期和慢性期中，是此病向愈的一个节点。

三、调节免疫功能，改善心肌血供

病毒性心肌炎应注意调节免疫功能，临床上多用以下方药：①清热解毒调节免疫功能：用黄连、黄芩、银花、白花蛇舌草、鱼腥草、蒲公英、贯众、板蓝根等，对细胞及体液免疫有调节作用。②益气养阴调节免疫功能：用人参、白芍、玄参、五味子，对细胞免疫有作用。③攻补兼施调节免疫功能：用黄芪、人参能促进免疫球蛋白形成，黄芪、地黄、黄芩、五味子、银花、柴胡、蒲公英等能促进淋巴细胞转化；黄芪具有抗病毒及调节免疫双重作用。上述各类药物虽都有调节作用，但临床仍要依据辨证论治来选择，根据证候选择相应的免疫调节药物更易切中病情，提高疗效。

该病发展过程中，心肌炎性坏死，导致心肌缺血，心电图出现ST-T改变，酌加改善心肌供血的药物。临床可用赤芍、丹参、川芎、党参、三七、元胡等，最好是用有效部位的组分配伍，直接针对病变部位效果为好，如赤芍甙、川芎嗪、三七总甙、人参皂甙、元胡素等。组分配伍针对性更好。一过性心肌反应，在临床亦较多见，类似心肌炎反应但诊断并不明确，或达不到诊断标准，此时应根据中医辨证论治方法，有是证用是方，临床亦能收到治疗效果。不必拘泥于西医病名之诊断，辨证论治以证为主，服从于临床。

作者简介

王阶 男,1956 年1月生，中共党员。师从陈可冀院士，在中国中医研究院获中西医结合心血管病临床专业博士学位。现任中国中医研究院西苑医院副院长，主任医师，博士生导师，中国科协委员，中国中西医结合学会副会长、青年工作委员会主任委员，中国药学会老年药学专业委员会副主任委员，北京中医药学会内科分会委员，北京中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员。曾参加国家“七五”攻关课题,研究论文《血瘀证诊断标准的研究》获北京市科协第二届青年优秀论文三等奖,并获中国中医研究院科技成果三等奖；研究课题《淤血腹诊的临床和实验研究》(国家中医药管理局青年基金课题)获中国中西医结合学会第二届青年优秀论文二等奖，并获中国中医研究院科技成果三等奖；国家中医药管理局重点课题“中西医结合政策与管理研究”获2001年北京市科技进步三等奖。1996年先后参加了国家中医药管理局《中西医结合政策与管理的研究》课题及《中医病案规范》修订工作，现承担国家重点基础研究发展规划项目——方剂关键科学问题的基础研究工作，为第八分课题“方剂配伍理论研究(1999-2004)”课题副组长，国家自然科学基金重大项目课题“基于智能计算的血瘀证量化诊断方法学研究”课题组长。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：清热祛湿法在肝炎治疗中的运用

清热祛湿法在肝炎治疗中的运用 

病毒性肝炎(Viral hepatitis，VH)是特异性的湿热疫毒之邪所致的传染性疾病，由于邪毒的多重致病特性和患者机体素质的差异，其病理演变过程颇为复杂，治疗亦较困难。而湿热疫毒之邪作为发病的始动因素，其导致的病理变化贯穿于疾病过程的始终。因此，治疗应在清热祛湿的基础上，综合考虑邪毒与机体两方面的特点，分别主次，进一步针对不同的病理因素和病理性质加以治疗，方能取得好的疗效。

一、清热祛湿是关键

湿热疫毒之邪侵害人体后，导致VH的发生和发展，其致病有湿、热、疫毒等多重特性，但病邪的基本属性和临床表现仍以湿、热为主，其它的致病特性则多在湿、热的基础上，兼夹为患，而湿热作为疾病的始动因素，贯穿于VH疾病过程的始终，即使寒湿证，起始亦可有湿热过程，鉴于此，清热祛湿实是治疗VH的关键。

一般而言，急性VH，湿热疫毒内蕴，湿困中焦，热留不去，脾胃运化失常，影响肝胆的疏泄而发病，多生黄疸。由于邪实正盛，邪正交争明显，病情一般较重。清热祛湿可直折病势，使病邪径去，而正自安。由于湿与热的主次消长变化，临床必须辨明热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向。简言之，辨别急性VH湿与热的轻重，多以黄疸色泽为主要依据，临证不仅要辨湿热阳黄与寒湿阴黄之异，还要辨阳黄湿与热的主次，阳黄热重于湿者，黄色鲜明如橘色，若为金黄色，则为疫毒炽盛之急黄重症；湿重于热者，黄色暗浊而不光亮，但又有别于阴黄之晦暗如烟熏。必须指出的是，如仅凭黄疸色泽病理性质，不从症、征、舌、脉综合判断，则可能出现以偏概全之误。

重型VH，一般多为阳黄之重症，但仍有热重、湿重之异。热重于湿者，主在阳明胃，症见发热，口渴欲饮，心烦懊憹，腹满痛，大便干结，舌苔黄厚少津，脉弦滑而数；湿重于热者，主在太阴脾，症见身热不扬，渴不多饮，口粘腻，胸闷腹胀，呕恶，大便溏烂不爽，舌苔腻，底白罩黄，脉缓滑或濡数；湿热并重者，多为湿遏热伏，相互郁蒸，胶结不化，故其病情重急，病势缠绵，不易速解，黄色深重，胸闷烦躁，身热，困倦，嗜睡，大便粘滞不爽，舌苔黄腻，脉滑数。

慢性VH，系湿热疫毒之邪留恋不去，耗伤正气所致。病理特点是湿热疫毒迁延不解，郁于气分，气病进而深入血分，瘀滞肝络，导致病情呈慢性化发展，并产生病理因素，或湿瘀互结，或热郁血瘀，或痰瘀互结等，其中湿热瘀毒尤为病变的主要环节，且多有正气受损的表现，故其症状相对隐伏，多无黄疸或黄疸较轻微，病程多长，易迁延复发。实践证明，在治疗慢性肝炎时，清热祛湿既可祛除病邪，有利于正气的恢复和抗邪，又可防止病情的复发和加重。但由于慢性肝炎的病理变化极为复杂，在治疗时，运用清热祛湿法亦应注意辨湿与热的主次偏盛和消长变化，与急性肝炎所不同的是，尚须辨正气受损的部位和程度，以及产生或兼夹的各种病理因素，把握病机的具体变化。

热证，就其性质而言，有虚实两端；以脏腑定位，五脏所属皆可有热证；以热势深浅定位，则可在卫气营血各部。对VH来说，热证多发生在肝胆和胃肠，重型VH亦可发生在心、心包、血络等各个部位，热势往往由气分而及血分。急性期或慢肝急作，多以实热为主；慢肝久病，正气受损，阴阳失调，亦可有虚热表现。故临床运用清热法时，首先应注意清热解毒，以祛除邪毒，消除致病原因。其次，应根据病变部位，分经用药，因势利导，俾热势自去，热在肝胆，苦寒清泻为主；热在胃肠，通腑泄热立法；瘀热相搏，深入营血，凉血化瘀为治。再次，清热时，应注意调整脏腑功能，急性VH和重型VH，邪热鸱张，非大剂清解不能达到治疗目的，苦寒太过又常易损伤脾胃，因此在挫其病势后，应酌情减轻药量，或于清解之中，适当固护脾胃；慢性VH，除调整脾胃功能外，尚须注意调整肝、肾等脏腑功能，避免过用清热，正气受损。另外，运用清热法时，还应注意调理气血津液，盖热为阳邪，易伤阴液，或慢肝患者，湿热疫毒久羁，耗伤气血，产生多种病理因素，有郁而化热、瘀阻脉络等见证，或治疗中过用清利、苦温、渗泄之品，伤及正气，多有气血津液的病变，故清热时，应注意气血津液的盈虚通滞。

祛湿的基本治法同样亦涉及多个方面，当据不同病机，着重调理脏腑功能，恢复水液的正常运行，使湿邪排出体外。湿在上焦而有卫表症状者，当芳香化湿(浊)；湿在中焦，困遏脾运者，当苦温燥湿；湿蕴下焦，小便不利者，当淡渗利湿；兼寒象者，佐以温化；气化不及者，宜温阳化气；水湿潴留，停而成臌，又当配合攻下逐水。临床运用祛湿法时，急性VH和重型VH应注意不可妄加滋补，以免壅滞留邪；慢性VH，多兼脏腑功能受损的表现，治宜权衡；祛湿之药，多可伤阴，故祛湿之际，应配合养阴，以清热祛湿而不伤阴，生津养阴而不助湿为原则；治湿之药，总以轻疏灵动为上，使气行而湿自化，湿邪得以透达；攻下逐水一法，作用猛烈，宜中病即止，不可长期服用而致伤正；慢性VH，常有多种病理因素产生，与湿(浊)纠合为患，治当权衡兼顾。

湿与热的交互郁蒸是发病的基本要素，贯穿于VH疾病的整个过程，因此，治当兼顾，选药遣方，应有主次，俾湿祛则热孤，热清则湿自化，病情可逐步缓解或痊愈。

二、清热祛湿兼治毒

VH的直接病因为湿热疫毒之邪，重型VH则为湿热兼挟时行疫毒所致，慢性VH为邪毒久居，酿生毒邪，瘀毒为其病理的主要环节。一般而言，VH急性发病，湿热毒邪往往由气分而入血分；慢性VH，病程迁延，以肝脾湿热瘀毒蕴结为主；久病邪盛正虚，湿浊瘀毒胶固，形成癥积、臌胀；重型肝炎，是VH中的险证、重证，多系血分瘀热火毒炽盛所致。因此，在各型肝炎的治疗中，均应在清热祛湿的基础上，兼以解毒。急性VH，应兼以疏肝健脾解毒；慢性VH，宜调养肝脾，清化湿热瘀毒；重型VH，应从清热解毒、凉血化瘀立法，佐以开窍、止血、利水、泄浊等；癥积、臌胀形成后，应着重调养肝脾，配合行气、利水、化痰、散瘀、祛风、解毒等法。

三、清热祛湿兼治气

VH发病过程中所表现出的气病，不外虚实两个方面，实证多由湿热疫毒之邪壅滞于内，阻遏气机，或慢肝久病，缠绵难愈，患者情怀不畅，肝气郁结；虚证则系邪毒稽留，耗伤脏腑之气而致；气滞者多兼血瘀，并可郁而化火；气虚者多兼血虚、阳虚或气阴两虚。因此，治疗应在清热祛湿的基础上，实证以舒肝理气、疏肝通络立法，虚证则应补益。一般而言，急性VH，湿热壅滞者居多，疏泄为主；重型VH多为热毒耗伤气阴，益气、养阴、凉血为其治，属病后调养者居多；慢肝久病，正气耗伤，又当分别脏腑调治，脾虚者健脾益气，肾虚者补益肾气，脾肾同病者，则应兼顾。

四、清热祛湿兼治火

火为热之极，有虚实两端。就VH而言，火证的产生，与湿热疫毒之邪和机体两方面均有密切关系：或邪毒郁而化火；或素体阳盛，感邪后热从火化；或挟时行疫毒伤人，火毒炽盛；或邪毒耗伤阴血，虚火内炽。均应谨据病机，积极治疗，以防生风、动血、内陷心包之变。宜在清热祛湿的基础上，进一步泻火祛邪。火毒炽盛，燔灼阳明，腑实热结，当泻火解毒，通腑泄热，可免其侵入营血；火毒深入营血，火壅血瘀，往往全身症状急剧加重，治当清营、凉血、活血、解毒，庶可挽救重型肝炎患者的生命；至于慢性肝炎疾病过程中表现出的火热之象，则以虚火居多，证候表现常为虚实夹杂，治疗应根据某一病理阶段的病机，分别施治。

五、清热祛湿兼治风

VH发病过程中表现出的风象，多系内风，主要见于：一、重型肝炎，瘀热内炽，火毒亢盛，伤及营血，燔灼肝经，内陷心包，煽动内风，上扰神明，多挟痰为病，常有神昏、痉厥之证，且风火相煽，多有动血之虞；二、慢性VH，或癥积、臌胀形成后，湿热疫毒耗伤阴血，筋脉失养，内风暗动，可见四肢抽搐、强直或僵硬，肌肉瞤动等；三、VH，湿邪偏盛，或脾虚湿浊内生，怫郁于皮毛腠理之间，化热生风，或风与湿兼挟为患，可见皮肤痒疹、关节酸痛等症。对于上述VH病程中所表现出的不同性质的风象，应在清热祛湿的基础上，针对其病机，分别施治。重型肝炎表现出的风象，治以清营凉血、化瘀解毒，兼以熄风；阴虚风动者，配合养阴熄风；湿浊怫郁，化热生风者，当化浊、清热、祛风。

六、清热祛湿兼治痰

痰由湿聚，与水液代谢障碍有关，其形成责之于肺、脾、肾三脏的功能失调和三焦的气化不利。就VH而言，痰是湿热疫毒侵害机体后产生的病理因素，既可酿毒加重病情，又可与其他病理因素交结为害，使病情更为复杂，因此，痰多见于慢性VH的病程中。而重型肝炎若同时伴有痰浊等病理因素，则易与瘀热、火毒交相为害，内陷心包，或蒙蔽清窍，使病情更为凶险和难治。因此，重型肝炎，宜在清热祛湿、凉血通瘀等的基础治法上，注意兼以涤痰开窍。慢性肝炎，由于个体的差异和病机演变的不同，痰的性质亦因人而异，治疗应在调理脏腑功能、治病求本的基础上，随病因、病位、病性的不同，清热祛湿的同时，配合治痰之法。脾失健运，湿聚成痰的，宜燥湿健脾化痰；脾肾阳虚，寒痰内生者，宜温化寒痰；三焦气化不利，湿热郁久成痰的，宜清热化痰；阴虚火炎，灼津炼液成痰的，宜养阴润燥化痰；痰瘀互结者，尤当活血化痰。

七、清热祛湿兼治瘀

在VH发生发展过程中，湿热疫毒之邪导致脏腑功能失常的同时，亦引起气血津液的代谢障碍，产生相关的病理因素，“瘀”即是重要的病理因素之一。急性VH，湿热壅盛，气血郁滞，常导致瘀热发黄；慢性VH，湿热与瘀毒蕴结是基本的病理变化；重型VH，病机关键在于血分瘀热火毒炽盛；臌胀、癥积之变，源于湿热壅滞、脉络痹阻、痰瘀互凝。瘀血的形成，有虚实之分，寒热之别；程度有轻重之异；停留的部位亦有在脏腑和脉络的不同。故在VH的治疗过程中，应针对不同病理阶段瘀血的形成特点，辨证论治。急性VH，以清热祛湿为主，兼以化瘀；慢性VH，宜调养肝脾，清化湿热瘀毒；重型VH，应清营凉血，化瘀解毒；癥积、臌胀形成，宜化痰、祛瘀、通络、利水；因于热者，伍以清热；因于寒者，配合温化；因于虚者，当予补气养血；气滞者宜行；络痹者宜通；脉道涩滞者，又当养阴活血通络。

八、清热祛湿兼治虚

VH病程中，湿热疫毒之邪侵害，必然导致脏腑组织的功能失调，引起机体气血阴阳的偏盛或偏衰，出现不同程度的虚损证候，因此，应针对疾病发展不同阶段的病理特点，在清热祛湿的基础上，适当运用补法。

综上所述，湿热疫毒之邪系导致VH发生发展的直接原因，其湿热属性贯穿于病程的始终，而且其侵害人体后引起的病理变化复杂，常有多种病理因素产生，故治疗宜在清热祛湿的基础上，根据不同病理演变阶段的病机特点兼治各种病理因素，或针对某一病理因素(如风、痰、毒等)，或针对某几种病理因素(如风痰、痰瘀、火毒、风痰瘀等)，均应以辨证为前提，灵活把握。

作者简介

陶夏平，男，1970年5月出生，安徽芜湖人。博士研究生，长期从事中医内科肝胆病临床和科研工作，研究方向为中医药防治肝炎及肝纤维化、肝硬化。2002年9月进入中国中医研究院中西医结合博士后流动站工作，先后师从周仲瑛教授、姚乃礼教授等著名中医学家。承担和参加中国博士后科学基金、国家自然科学基金等过多个科研项目的研究工作。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：哮喘临证要点

哮喘临证要点 

支气管哮喘是当今最常见的慢性气道炎症性疾病之一，在我国发病率约为2%～4%，目前其发病率和病死率在世界范围内有增高趋势。由于该病反复发作，缠绵难愈，严重影响人民生命健康和生存质量，因此提高哮喘的防治效果，已成为当前临床研究的紧迫课题。

一、辨证分期不必囿于发作与缓解

对于哮喘的辨证，历来一般多以发时、平时作为依据，按发作期、缓解期辨证分类，发作期审其寒热分为冷哮、热哮、寒包热哮；缓解期分肺虚、脾虚、肾虚。按照发作期与缓解期的分类方法，虽能体现哮病的特点，符合“发时治标，平时治本”的原则，但因病势的轻重、发作的频率、发作时间的长短随人而异，各有不同，尤其是反复久发者，发作与缓解没有明显的界限，很难绝对分标本论治，因此临床分期不必拘泥于发作与缓解，而当重在辨证。

二、发时当治标顾本，平时当治本顾标

对于哮病的治疗，历来遵循朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，始终以“发时治标，平时治本”为基本原则。临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有正虚为主者，如反复频发，久延不愈，正虚邪实，可以表现持续喘哮；或见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，邪实与正虚并见，故治当攻补兼施；若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。此即新病未必皆实，久病未必皆虚，尤其是病久反复者，更是如此。因此，对于哮喘的治疗可以认为发时未必全从标治，当治标顾本，平时亦未必全扶正，当治本顾标。如《景岳全书·喘促门》所说“发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中量加消散，此等证候，当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。”

三、治本不忘降气化痰

对于缓解期的治疗，以往采取的方法有温补肾阳、补肺固表、益气健脾等，大多以扶正固本为主，根据临床实际，这些治本的方法虽有一定的效果，但尚不理想。哮喘是一种反复发生的疾病，之所以难以根治，是因为有宿根的存在，而这宿根主要是指宿痰内伏。在缓解期，虽无喘哮，但其“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”之病机依然存在，只不过是伏而潜隐，待时再动。喻嘉言亦尝有“岂但窠囊之中痰不易除，即肺叶之外，膜原之间，顽痰胶结多年，如树之有萝，如屋之有游，如石之有苔，附托相安，仓卒有难于铲伐者”之叹。故治疗在扶正固本的同时，也应参入降气化痰和血之品，以清除内伏之顽痰，方能减少复发。现代医学研究亦发现虽然多数缓解期患者没有明显的临床症状，但实验室检查会发现相当一部分人肺功能仍不正常，几乎所有患者依然存在着气道高反应性。有的研究表明，气道反应性的高低与哮喘发作频率和程度有关。故在缓解期还应适当兼顾祛邪，改善机体高反应状态，才有可能达到长期缓解的目的。

四、平喘要药首选麻黄

麻黄为治疗咳喘之要药，古今治哮方中，麻黄的出现率约为58.6%，为哮喘用药之首。哮喘的发生主要责之肺之气机升降出入失其常度，而麻黄既善于宣通肺气，又长于降逆平喘，故为宣肺平喘的首选药物，因其辛温，功用主在宣肺平喘，发散表邪，适用于寒实肺闭之证，如《药品化义》记载“元气虚及劳力感寒或表虚者，断不可用。”但通过适当配伍，又可较广泛地用于多种证型。如麻黄配石膏解表清里，用于表寒里热(寒包火)之证；麻黄配黄芩，宣肺清热，用于痰热郁肺而无表证者；麻黄配细辛、干姜、半夏温肺化饮，用于外寒内饮之喘；麻黄配葶苈子，泻肺平喘，用于肺气壅实、水气内停之证；麻黄配大黄，宣上导下，适用于肺胃热盛、腑气不通之喘；麻黄配熟地，滋肾平喘，用于肾不纳气者；麻黄配五味子、白芍，敛肺降气，用于肺虚气逆者；麻黄配附子，温肾降逆，用于肾阳亏虚、摄纳失常之哮喘。因肺为娇脏，喜润恶燥，而麻黄辛散温燥，发越阳气，有耗气伤阴之弊端，故对于哮喘出现心悸、气促、气息微弱等喘脱预兆者，或舌红苔少、脉细数等真阴亏损者当禁用。又因其能升高血压，加速心率，故慎用于高血压、肝阳上亢者。

五、重视虫类药物祛风解痉

部分哮喘病人起病突然，时发时止，反复发作，与风邪“善行数变”之性质相符，辨病属过敏性哮喘，中医属风痰为患者，治疗颇为棘手，此时如单用一般草木之品，难以收效，可在辨证治疗的基础上，加用虫类祛风通络止痉药物。虫类药走窜入络，搜剔逐邪，可祛肺经伏邪，增强平喘降逆之功，并擅长祛风解痉、活血化瘀，能够疏通气道壅塞和血脉瘀痹，且大多具有抗过敏、调节免疫功能作用，对缓解支气管痉挛、改善缺氧现象有显著疗效。药如僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、蝉衣等。

六、病久当配活血化瘀

哮喘反复发作，因痰气交阻，肺气郁滞，久则肺络不通，瘀血停积，阻滞气道，妨碍气机升降，而致气逆喘息加重，此即“先由气病，后累血病”，“久病入络”。现代研究认为，哮喘患者支气管肺泡灌洗液中的嗜酸细胞数目明显增加，它被激活后可释放血小板活化因子等炎性介质，由此可导致气道上皮损伤破坏，支气管平滑肌收缩，粘膜瘀血水肿，气道狭窄，严重影响通气功能，导致微循环障碍。有人对支气管哮喘患者进行血液流变学等检测，发现多数人其全血比粘度、血浆比粘度及红细胞压积均高于常值，甲皱微循环亦有不同程度的瘀血存在，据此认为哮喘病久存在瘀血机制，而瘀血又是诱发和加重哮喘发作的病理基础和致病因素，因此，治疗哮喘当配合活血化瘀法。至于哮喘新发者，虽亦可见口唇发紫、胸胁疼痛等症状，此为肺气郁闭所致，通过宣降肺气、化痰止哮治疗，随着哮喘的缓解，瘀血症亦随之而消，此时瘀血并不为主要因素。哮喘日久，则瘀血证日益明显，成为病情反复发作的重要因素。治在降气化痰之中，加用活血祛瘀药，可达气血调畅、肺络宣通的目的，正如《血证论》中所说：“若肺实气塞者，……但去其瘀，使气不阻塞，斯得生矣。”现代研究表明，气道反应性炎症，往往表现为气道粘膜水肿、增生，微血管充血，微循环障碍等病理状态，加用活血化瘀药物，可改善其血循环，增加血供、氧供，消除支气管粘膜水肿，减少阻塞，并抗血小板聚集，抑制其释放有关介质，有利于气道炎症的愈合，从而达到平喘的目的。

此外，由于痰气瘀阻常是哮喘迁延不愈、继发肺气肿，甚至肺心病的基础，而活血化瘀药可解除毛细血管痉挛，从而改善肺循环，故可有效地防止这些继发病症的产生。

作者简介

王志英 女，1950年出生。医学博士。现为南京中医药大学中医内科教授、博士生导师，江苏省中医药学会肺病专业委员会副主任委员。长期从事中医内科教学、医疗、科研工作，致力于呼吸系统疾病的临床治疗与科学研究，对支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等疾病有较为系统、深入的研究。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：冠心病心绞痛的诊治思路与方法

冠心病心绞痛的诊治思路与方法 

一、病证结合 方证对应

冠心病心绞痛的治疗，应注重病名内容，注重病证结合。病，既包括中医的病，也包括西医的病理认识。在确定病的基础上辨证论治，方能深化对病的认识，以病为系统，病下系证，证下列方，方随证出，结合现代病理改变，可提高方证对应的针对性，从而提高临床疗效。冠心病心绞痛西医以病理为依据，注重病理改变因素。如稳定性劳力型心绞痛是临床心绞痛常见类型，常由于冠心病诸多易发因素未能控制，复加情绪激动、劳动、饱餐暴饮诱发。病变以标实为主，本虚次之。对此类患者，须急则治其标，祛邪为要，辅以补正，投以宣痹宽胸、活血理气之品，并可酌加大剂酸枣仁、大枣镇静安神，以有效缓解病人紧张情绪，减少心绞痛发作次数。对于不稳定性心绞痛的患者，常用三七粉化瘀止痛改善患者临床症状。而对于梗塞后心绞痛和PTCA术后再狭窄患者，则伍用地龙行气活血，通络止痛。

临床研究认为，本病的病因病机在于本虚而标实，气虚、肾虚为本，痰浊、瘀血为标。方证对应的目的是最大限度的方剂与药物与证候相吻合，针对上述病因病机，采用化痰散结、宽胸理气、活血止痛之法，方用瓜蒌薤白半夏汤加味。基础方：瓜蒌、薤白、半夏、元胡、丹参、红花、蒲黄、柴胡、陈皮、枳壳、党参、炙甘草。方中瓜蒌、薤白、半夏针对胸阳不振、痰浊闭阻而设，功能化痰散结、宽胸理气；丹参、红花、元胡、蒲黄活血化瘀、行气止痛；柴胡、枳壳、陈皮理气健脾，党参、炙甘草补中益气。诸药相合，共成化痰散结、宽胸理气、活血止痛之功。其他临床症候则随证加减以切中矢的。

二、注重活血 兼用祛痰

冠心病心绞痛的一个重要的临床特点是胸骨后或心前区固定作痛，兼以舌质紫暗，这是中医血瘀的表现。现代研究认为，活血化瘀药物的作用针对血液主要是抑制血小板功能，防止动脉血栓形成，抑制血液凝固，防止静脉血栓形成，增强纤溶活性，促进血栓溶解。对心血管是通过改善血循环，增加组织血液供给，降低心肌耗氧量，增加代谢，降低血脂，减轻动脉粥样硬化，达到治疗冠心病心绞痛的目的。活血化瘀药物针对冠心病心绞痛血管及内皮而设，有直接针对病理靶点的意义，故有临床疗效。在应用时首先应分清活血药物活血程度与特性的不同，如丹参可活血止痛，又可补血；郁金则为清气化痰散瘀血之药。临床再根据患者病情深浅、体质强弱，分别选用养血和血、活血化瘀等药灵活施治。破血逐瘀药药性峻猛，易耗气动血，老年患者多气虚体弱，应慎用。

临床推崇活血化瘀法，又不可单拘泥此法。特别是在临证治疗冠心病心绞痛时，瘀血的发生贯穿其发病的全过程，活血化瘀法是治疗冠心病的通则，亦不能忽视痰浊湿阻，要祛痰浊利水湿与活血化瘀并重。痰湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，痰浊不去，胸阳难复。临证从配伍理气药理气化痰和健脾化痰两方面入手，习用沉香、瓜蒌、半夏等药。瓜蒌，《医学衷中参西录》云：“味甘，性凉，能开胸间及胃口热痰。故仲景治结胸有小陷胸汤，瓜蒌与连、夏并用；治胸痹有瓜蒌薤白等方，瓜蒌与薤、酒、桂、朴诸药并用。”半夏味苦、辛，《本草纲目》有云：脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。半夏能主痰饮及腹胀者，为其体温而味辛性温。涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便。所谓辛走气，能化液，痰湿去则阳郁得解，胸阳自振。将化痰降浊之品，配薤白之辛，开痹胸阳，配合活血化瘀，临床可获较佳之效。

三、重视体质 辨体为用

患者体质类型是辨证施治、立法处方的重要依据，临床应根据患者的体质差异指导用方。如冠心病心绞痛发病年龄多在40岁以上，中老年气虚为多，加之痛后更虚，病人多表现为痛后乏力气短进一步加重，故加用补气之人参、黄芪、甘草等；素体阴虚者，可将方中人参改为南北沙参。女性冠心病心绞痛患者，因女性生理特点有别于男性，“女子以血为用”，故多用当归、赤芍、川芎等养血活血；女子以肝为先天，易于怫郁，郁则气滞血亦滞，故其最重调肝。又女子有“少年治肾，中年治肝，老年治脾”之规约，故临床常疏肝与健脾同用。男性冠心病心绞痛患者，多合并有肾虚，临证在活血止痛的基础上加用熟地、山药、山茱萸等；急性或慢性心梗多合用左归饮；合并心衰则加入茯苓、桂枝、白术、泽泻、淫羊藿利水补肾壮阳。冠心病心绞痛发病因素多与糖尿病、高血脂、高粘血症相关，由于生活优裕，嗜食肥甘厚味既久，多为湿热或痰湿内蕴体质，在治疗主症的同时加入二陈汤、温胆汤等可获良效。辨体用药不仅要治人的“病”，更要重视治病的“人”，不同的人对药物的耐受性和反应性有很大差异，如痰湿者宜健脾化痰，忌阴柔滋补；血瘀者宜疏其血气，忌收敛固涩。以体质为背景，研究用方调治、治病求本的思想，对提高方证对应的准确性有重要参考意义。

四、注重成方 伍用效药

辨证用药注重成方，又应注重特效药的使用。如延胡索辛散温通，有活血行气止痛之功，对全身诸痛止痛效果显著，对冠心病心绞痛也有较好的止痛效果，《雷公炮炙论》云：“心痛欲死，速觅延胡”。现代药理研究亦证明延胡索总碱的镇痛效价约为吗啡的40%，总碱中又以乙素镇痛作用最强。本品临床单用即有效，若与治疗病因的药物等配伍应用，常标本兼治，增强疗效。

三七甘微苦温，性专止血散瘀、活血定痛。《本草求真》云：“三七，世人仅知功能止血定痛，殊不知痛因血瘀则疼作，血因敷散则血止。三七气味苦温，能于血分化其血瘀。”《得配本草》又云：“三七，入足厥阴经血分。止血散血，定痛，治一切血病。”三七粉1.5～3g单服即有治疗心绞痛作用，与方剂配伍使用，可有效缓解临床症状。

藿香、佩兰气味芳香，均为芳香化浊要药，常相须为用，善治湿阻中焦之证。现代药理研究表明：藿香主要化学成分为挥发油和黄酮类化合物，广藿香醇对于钙离子有拮抗活性。佩兰挥发油及其有效单体对伞花烃药理实验有明显祛痰作用。藿香、佩兰有扩张冠状动脉、改善心肌缺血等作用。

沉香行气止痛、温中止呕、温肾纳气，擅治冷气、逆气、气郁、气结，虽功在降摄，而凡气分中之病，仍能运转于中而不留滞，殊为气分要药。《本草思辨录》云：“肾中阳虚之人，水上泛而为痰涎，火上升而为喘逆。沉香质坚色黑而沉，故能举在上之水与火，悉摄而返之于肾。其气香性温，则能温肾以理气，即小便气淋，大肠虚闭，亦得以通之，而要非以宣泄为通也。”药理研究表明，沉香的苯提取组分可减少小鼠自发运动，还具抗痉挛作用。

伍用效药即辨证论治加特效方药之意，目的在于效药针对主症并可运转枢机，从病理学考虑效药针对作用靶点，故临床取效良好。

作者简介

王阶， 男 1956 年1月生。1988年获中西医结合心血管病临床专业博士学位。现任中国中医研究院西苑医院副院长、主任医师、博士生导师，、中国中西医结合学会副会长、青年工作委员会主任委员，中国药学会老年药学专业委员会副主任委员。共发表论文70余篇，参加编写书籍10余部。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：对慢性肾炎蛋白尿的认识与治疗

对慢性肾炎蛋白尿的认识与治疗 

蛋白尿是慢性肾炎的主要临床表现之一，亦是慢性肾炎疾病进展的主要原因。最近的临床和实验资料提示，蛋白尿对肾疾病进展是一个独特的危险因素。不仅蛋白尿伴随着肾小球的损伤和肾小球正常通透选择性的丧失，实验研究还表明：蛋白小管细胞的相互作用导致炎症和成纤维结果能够引起间质损伤和纤维化。实验中，持续性蛋白尿常常伴随着在近曲小管胞浆中蛋白(白蛋白和IgG)积聚的大量增加。在这种情况下，可观察到基底膜完整性的丧失和小管细胞成分的溢出伴随着炎症和纤维化的结局。

大量的临床资料表明肾病综合征和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、IgA肾病、糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和死亡率增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解，尿蛋白排泄的减少，不论是自发的还是应用免疫抑制剂治疗所致，都可改善存活率。在过去十年中，大量的前瞻实验表明：大量蛋白尿伴随着的结果是肾功能降低或发展为肾功能衰竭。这些研究有力地说明在人类肾疾病中，蛋白尿是发展为肾功能衰竭的最大危险因素。中医中药在蛋白尿的治疗方面积累了很多宝贵的经验，以下是我们对蛋白尿的点滴认识。

一、病机分析

祖国医学根据蛋白尿的临床表现，将其病机归于“精气下泄”范畴。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与祖国医学所谓的“精气”、“清气”、“精微”的概念类似。祖国医学认为，“精气”等宜藏不宜泄，肾为“封藏之本，受五脏六腑之精而藏之”；脾主统摄升清。若肾不藏精，或脾不摄精，或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿。综观慢性肾炎的基本病机，亦以脾肾虚损贯穿始终，故似可认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是导致慢性肾炎蛋白尿的直接病机。

人体是一个有机的整体，“五脏相通，移皆有次”，所以其他脏腑的病变亦可影响脾肾，致脾不摄精，肾不藏精。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱……。”表明饮食精微的吸收输布与各脏腑相关。如肝病，疏泄失司，中则侮土，脾不升清，精微下陷；《格致余论》谓“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也”，若肝失疏泄，能致肾不闭藏，精气外泄，说明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿。又如肺气贲郁，宣降不利，脾气上输之清气不得归于肺而布散全身，径走膀胱，亦可形成蛋白尿。由上可见，蛋白尿的形成机理与各脏腑的病变都有联系。

就邪实而言，最主要的有湿热、风邪、瘀血等。这些因素的提出，主要来自于临床经验的总结。至于这些因素和慢性肾炎蛋白尿究竟孰因孰果，不可一概而论，当具体分析。

在临床上，如有些患者蛋白尿长期不消，用调理脏腑功能、健脾固肾的方法难以取效，而加用清利湿热之品后，蛋白尿能很快消失；又如有些患者，由于体内感染灶的存在，致使蛋白尿顽固难愈，或有的患者蛋白尿一度转阴，因感染再度复发。西医所谓的感染，其临床表现主要相当于中医的湿热或热毒，在慢性肾炎中湿热更为常见。因而在慢性肾炎蛋白尿的病理因素中，湿热占有相当重要的地位。另外，从其临床表现也是不难辨认的。肾炎蛋白尿，总是尿中的有形成分增多，尿液趋于混浊，而混浊正是湿热的明证。

还有一种临床常见的现象，许多病人因感冒不愈而致蛋白尿不消，或蛋白尿转阴常因感冒而复发，可见外感风邪对蛋白尿的形成具有重要性。说明风邪与蛋白尿关系的另—个证据就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫，尿中泡沫多辨证当属风。既然感冒风邪可致腠理开泄而汗出，那么感受风邪致精气不固形成蛋白尿的机理也就不难理解。所以《内经·水热穴论》有：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于……名曰风水。”其临床表现与肾炎相似。虽然古人当时不可能发现蛋白尿，但从现在的角度进行推测，肾炎水肿出现蛋白尿就是理所当然的了，风邪导致蛋白尿的机理自在不言之中。

瘀血对慢性肾炎的影响早已引起广大学者注视。由于慢性肾炎病程冗长，所以符合“久病入络”、“久病必瘀”的传统理论。而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，非活血化瘀不可以取效。瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，故精微下泄而成蛋白尿。关于慢性肾炎血瘀的实验指标已有较多的揭示，如血液流变学改变、血小板功能改变、血尿纤维蛋白降解产物(FDP)增高、肾静脉血栓形成等。只要辨证有瘀血之征者，即可投以活血化瘀药物。

总之，慢性肾炎蛋白尿的形成机理是非常复杂的，气血阴阳的虚损、脏腑功能的失调、病邪的干扰等常常交织在一起，大大地增加了辨治的难度。

二、治法探讨

慢性肾炎蛋白尿的治疗可分为二种情况：一是蛋白尿与肾炎的其他表现如水肿、血尿、高血压、肾功能损害等并存，此时的治疗当以这些可见之证为主要依据进行辨治，往往随着这些证候的改善，蛋白尿也告消失；二是其他表现不明显，或经治消失而蛋白尿不愈者，此时应根据全身的表现认真辨析蛋白尿的发生机理予以相应的治疗。下面对临床常用的治法列举数种以说明。

1.健脾法

本法主要用于慢性肾炎蛋白尿属于脾气虚弱者，临床表现有面色淡黄，纳差乏力，腹胀痞满，大便稀散，脉象较弱。可用健脾益气法，方如香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤等；若中气下陷之证明显，见头晕乏力、腹胀下坠、便意频频等，可用健脾升提法，方如补中益气汤。

2.补肾法

补肾法用于慢性肾炎蛋白尿有肾虚见证者。肾阴虚者见腰膝酸软或痛，五心烦热，咽干口燥，小便黄少，遗精，舌红少苔，脉细或细数等。宜滋补肾阴，方如六味地黄丸、左归丸之类加减；肾阳虚者见腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清长、夜尿数多、舌体胖嫩、脉弱等，治宜温补肾阳，方如肾气丸、右归丸之类加减；肾气不固或兼肾精亏损者，表现为肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软、尿后余沥、小便清长等，治之当益气固肾，方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸等；肾阴阳两虚者则既有阴虚见证，又有阳虚见证，治之又当阴阳双补，如肾气丸、济生肾气丸等可随证加减使用；气阴两虚者倦怠乏力等气虚之证与阴虚同见，当以益气养阴为法，方如参芪地黄汤、大补元煎等可供选用。

3.治肺法

治肺法用于慢性肾炎蛋白尿而有肺经病变者。若肺气虚弱，卫表不固，见有自汗恶风易感冒者，宜益气祛风固表，方如玉屏风散加味；若肺阴不足，而见干咳少痰、音哑咽干而痛、或痰中带血、潮热盗汗等，当益肺养阴，方如麦味地黄汤、竹叶石膏汤等。此外还有宣肺法，用于风邪袭肺而致肺气贲郁者。

4.治肝法

在慢性肾炎蛋白尿中常用的有疏肝法、养肝法、平肝法。若蛋白尿而见情志抑郁、胸胁胀痛、善叹息、月经不调、脉弦等肝郁之证，治用疏肝法，方如柴胡疏肝散、逍遥散等；若见胁痛、眼目干涩、视物模糊、月经量少、或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者，又当养肝血或滋肝阴，方如四物汤加枸杞、牛膝等，或用杞菊地黄汤加减；若见头晕失眠、腰痛膝软、多梦易怒、颜面潮红、舌红少苔、脉细数、血压升高等阴虚阳亢之证，则当平肝潜阳，方如羚角钩藤汤等加减使用。我们在临床中曾有用四逆散合小陷胸汤治愈慢性肾炎蛋白尿见肝郁兼痰热的病例，也有用逍遥散治愈兼见肝郁气滞者。

5.祛风法

祛风法用于慢性肾炎蛋白尿由于风邪侵袭而长期不愈或由于风邪外袭而加重、复发者。祛风法当辨明兼夹而使用。风寒者当祛风散寒，方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、荆防败毒散之类；风热者应当散风热，方如银翘散、桑菊饮、银蒲玄麦甘桔汤(经验方)等；风湿者则用祛风胜湿、升阳益胃法，常用药物有羌独活、防风、豨莶草、川芎、苍术、升麻、柴胡等。

6.清利法

即以清利湿热法用于慢性肾炎蛋白尿有湿热见证者，如胸脘痞闷、口苦口粘、口干不欲多饮、纳呆、大便溏泄不爽、小便黄赤混浊、或有尿频急而痛、舌红苔黄而腻、脉滑等。方剂有三仁汤、黄芩滑石汤、八正散等可供选用。

7.活血法

瘀血是慢性肾炎最常见的兼夹证，如果瘀血症状突出可扶正祛瘀，方如补中益气汤合桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤等；如果瘀血与水湿相合，湿瘀互结，则更使病情缠绵难已，症见水肿尿少、腰痛固定、舌质暗紫或有瘀斑、瘀点等，可用当归芍药散、桂枝茯苓丸合五苓散、五皮饮治之。

三、研究思路

对于慢性肾炎蛋白尿的临床研究目的在于解决治疗问题。目前多采用的方法：一是按照祖国医学的传统理论进行辨证论治，这是主要的、根本的原则，但如何提高辨证论治水平，这是一个值得认真探讨的问题。二是观察一些固定的方药，为开发出新的、固定的中成药奠定基础。三是筛选一些对蛋白尿有特殊治疗作用的单味中药，为一、二类新药开发提供依据。已经有些苗头的药物如黄芪、当归、萆薢、小叶石苇、穿山龙、蝉蜕、黑大豆、白果、地龙、乌梅、山楂、冬虫夏草等，应当引起重视，在辨证论治的基础上加入这些药物似可提高疗效。不过在选用这些药物时也应辨证，如黄芪多用于气虚者，石韦多用于湿热者等。

作者简介

李平 ，女，医学博士(中医、西医双博士学位)。现任中日友好临床医学研究所副所长，中西医结合药物药理室主任研究员，中国中西医结合学会肾病专业委员会委员，北京市中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员。近十几年来，在国际国内杂志上发表学术论文40余篇，编写专著5部。主要从事肾脏病的临床与科研工作，在慢性肾炎蛋白尿的临床与实验研究方面有独到的见解，主持和完成国家及部委级科研课题10余项。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：慢性肾功能衰竭辨证论治经验与体会

慢性肾功能衰竭辨证论治经验与体会

慢性肾功能衰竭是由多种慢性疾病造成的肾单位明显减少，使机体在排泄代谢产物、调节水-电解质及酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症。本病发病率约占人群的万分之0.5左右，临床为常见病，病情严重，死亡率高，治疗效果差。慢性肾衰按临床表现，属于祖国医学“水肿”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”等范畴。

一、病因病机

(一)病因

1.本因

本病发生多因素体脾肾虚损，兼夹湿浊(湿热)之邪，加之反复的外邪侵袭，使脾肾虚损更甚、迁延不愈。因此，脾肾虚损是本病的基本原因。

2.主因

慢性肾衰是由于肾脏失去分清泌浊的功能，使“湿浊”停留体内而发病。当然，“湿浊”内蕴仅是本病之标，而脾肾虚损乃本病之本。

3.诱因

慢性肾衰多由慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等发展而来，一般情况下病情当属相对稳定。但在下列因素下可使病情加重：

(1)突然感受外邪，肺气失宣，治节失职，三焦水道不利，湿浊潴留更剧，脾肾损伤更甚。

(2)劳累过度、房劳所伤而诱发慢性肾功能衰竭。如《素问·举痛论》指出“劳则气耗”，《脾胃论》说的“形体劳役则脾病”，《素问·生气通天论》中说的“因而强力，肾气乃伤”。

(3)因饮食不节，损伤脾胃，而使脾肾虚损加重。

(二)病机

肾功能衰竭是肾的分清泌浊功能失调，而分清泌浊功能有赖于机体的气化作用。肾脏本身的病变可以引起气化障碍，其他脏腑的病变也可影响肾的气化。经曰“气化则能出矣”。凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气、水自水，蓄而不行。气不化水，则水腑枯竭者有之；水隔不行，则浸渍腐败者有之。本病是由于真阳下竭，气虚不化，小便不通，湿浊内蕴。

慢性肾功能衰竭是由于脾肾两虚为其根本原因。肺失治节，气化失调，可引起小便少而水湿潴留。中焦脾胃气虚，运化无力，气血生化之源匮乏，则患者表现为贫血严重。如《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中，……，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”肾的功能受损，则进一步加重水湿的潴留。如《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”说明肾具有调节人体水液的功能。由于肾功能衰竭，关门不利，进一步加重湿浊潴留。由于阴阳互根，脾肾阳虚，阳损及阴，进而可波及心、肝、肺等，形成阴阳失调、五脏俱病的复杂情况。另外湿浊之邪潴留体内，可寒化亦可热化，而形成浊阴或湿热互结。浊阴或湿热郁阻中焦，升降失调则出现恶心、呕吐；湿浊郁而化热成毒，上蒙清阳则头晕、烦躁，甚则神昏谵语；久病入络，血行不畅则出现血瘀症候。

二、临证心得

目前中医界对慢性肾功能衰竭的认识比较一致，认为属本虚标实之证。如导致本病最多见的是肾小球肾炎，其初起多因感受风、寒、湿、热之邪或皮肤疮毒所致；其次是肾盂肾炎，亦多由湿热下注、膀胱气化失司而引起。由于邪蕴日久，正气受损，肺脾肾功能失调，膀胱气化失司，致使湿浊(机体气化过程中产生的废物)不得下泄，蕴酿成痰瘀水毒，症情日趋恶化。

笔者认为本病是多种慢性肾病的末期阶段，因此病情复杂，寒热虚实错杂，病位非常广泛，晚期五脏六腑均可受累，然其中以脾肾衰败为主。脾肾衰败，湿浊内蕴，气化严重障碍，浊阴不得下泄，或上犯脾胃，或扰动肝风，或蒙蔽清窍，或入营入血，或水毒凌心射肺，从而出现种种危急病象。

经过多年临床观察和体会，本人认为，本病的变化过程和转归，初起多为脾肾气(阳)虚，继则阳损及阴，进而肾病及肝、凌心、射肺，最终五脏俱绝。笔者认为本病应紧紧抓住正气衰败、湿浊弥漫这个主要病机，结合五脏虚损进行辨证施治更为切合临床实际。

(一)肾病及脾，浊气上逆

1.浊邪热化：症见口苦咽燥，纳呆，恶心呕吐，腹胀便秘，小便短赤，苔多黄腻而垢，脉虚弦带数。治宜扶正降浊，和胃清热。可用温脾汤合黄连温胆汤加减。药用人参、附子、大黄、黄连、生半夏、茯苓、竹茹、枳实、六月雪等。

2.浊邪寒化：症见形寒怕冷，口淡无味，不思饮食，恶心呕吐，便溏尿少，苔白腻或白滑，舌质淡胖，脉多沉细或沉弦。治宜扶正降浊，温中止呕，可用温脾汤合吴茱萸汤加减。药用人参、附子、大黄、吴茱萸、生半夏、生姜、肉桂、茯苓、川朴、紫苏、代赭石等。

(二)肾病及肝，肝风内动

症见头痛眩晕，烦躁易怒，唇舌、手指震颤，甚则四肢抽搐，舌干光红，苔多黄燥干剥，脉虚弦细数。治宜平肝熄风、育阴潜阳，方用大定风珠加减，药用人参、生地、白芍、麦冬、阿胶、牡蛎、龟板、鳖甲、五味子、鸡子黄等。也可用羚角钩藤汤加减，重者可用至宝丹。

(三)肾病及心，阳竭邪陷

1.心阳不振：症见面色灰暗青紫，面浮肢肿，心悸气促，汗出肢冷，尿少尿闭，脉细数或结代，舌质淡胖带紫暗。治宜温中泄浊、回阳救逆，可用温脾汤合己椒苈黄丸加减，药用人参、附子、干姜、甘草、大黄、防己、川椒目、葶苈子。

2.邪陷心包：热甚者症见发热神昏、烦躁、谵妄、发斑、衄血、失血等，脉细数，舌红、苔黄腻或焦黑。治宜凉血清热解毒开窍，可用犀角地黄汤加减，药用犀角、鲜生地、赤芍、丹皮、黄连、银花、紫草等，重者用神犀丹或安宫牛黄丸。湿盛者症见肢重纳呆、恶心呕吐、神昏欲寐、苔白腻脉小滑，治宜温阳化湿开窍，可用苏合香丸加味。

(四)肾病及肺，肺肾两衰

症见喘咳气逆，甚者不得平卧，汗出肢冷，心悸少尿，脉多沉细数，舌淡苔薄白。治宜扶正固脱、纳气定喘，可用参附龙牡合黑锡丹。如舌质紫而干可用生脉散合参蛤散加味，药用人参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、蛤蚧研末吞服。

以上几种类型中以脾肾两虚、湿浊内蕴为最常见，故临床上常用具有扶正泄浊功效的千金温脾汤作为基本方，结合辨证加减施治，药用人参、附子、大黄、干姜、甘草为主。湿浊上逆、呕吐频繁者，加生半夏、左金丸，干姜改用生姜；肝风内动、眩晕手抖、四肢痉挛者，加羚羊角粉、牡蛎、石决明等；瘀血者加丹参、桃仁、益母草等；出血者加阿胶、仙鹤草等；皮肤瘙痒者加苦参片、白藓皮等。

温脾汤对脾肾阴阳两虚、湿浊内蕴型的慢性肾功能衰竭患者疗效最为明显，表现为临床症状明显好转，氮质血症得到改善，病人生活质量得到提高，延缓进入透析治疗。实验研究也证明本方能降低肌酐、尿素氮水平，纠正低钙、高磷血症，改善氨基酸代谢，显著抑制胍类化合物的产生，改善部分内分泌功能，增加肾血流量，肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到抑制，前列腺素E分泌增加，肾性高血压得到改善。此外，其对肾小球、肾小管和肾间质的形态学变化也有改善，能延长肾衰动物的寿命。对于晚期患者，笔者还用生大黄、熟附子、生牡蛎煎汤高位保留灌肠，可起到协同治疗作用。

作者简介

郑平东， 男，64岁，留日博士，上海中医药大学附属曙光医院内科主任医师、教授、博士生导师。现任中华中医药学会内科肾病专业委员会副主任，上海中医药学会常务理事、肾病分会主任，上海市中医肾病临床协作中心主任。从事中医临床工作40年，擅长治疗急、慢性肾小球肾炎，肾病综合症，慢性尿路感染及慢性肾功能衰竭。