【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：治癌病证同辨析 阴阳虚实胃为先

治癌病证同辨析  阴阳虚实胃为先 

虽然目前医学发展已能解决30%恶性肿瘤的治疗问题，但多数中晚期肿瘤仍然是不可治愈的。现就我从医近二十年临床体会，谈些自己的看法。

一、治癌病证同辨析

恶性肿瘤临床种类繁多，不同肿瘤、不同分期预后差距很大，而中医治疗的优势点究竟在哪里？如何发挥中医治疗的优势，使患者最终受益，是我在临床经常思考的问题。现代医学已经能解决的一些早期肿瘤，不必强求单纯中医治疗，以免延误治疗时机。现代医学疗效不好的肿瘤，才是我们中医充分发挥特长之处。这要求我们现代中医一定要在充分掌握现代医学的基础上来巧妙运用中医理论，发挥中医和西医两种医学所长，才能取得最佳临床疗效。如果不清楚现代临床医学的最新发展和临床疗效，又如何评价中医疗效呢？必然会闭门造车，糊里糊涂，中医疗效永远不会让西医所接纳，成为治疗的主流。如果能做到病证同辨析，必然会灵活运用中西医两种治疗手段而使患者最大程度受益。

二、阴阳虚实胃为先

在恶性肿瘤疾患的治疗中，时时固护人体胃气，就是时时固护了人体的正气之本，“有胃气则生，无胃气则亡”，抓住了这一点，就抓住了疗效的根本所在。在癌症的发生发展过程中，人体正气时时在和邪气抗争，正盛邪衰则病退，正衰邪盛则病进，促进正盛邪衰的最好本法就是鼓舞人体胃气，运用健脾和胃、疏肝和胃、养阴和胃、散寒和胃、导滞和胃、通下和胃、暖脾和胃、温肾和胃、和血和胃、利湿和胃十法，使患者胃气渐复，则正气随之渐复矣。以香砂六君汤为主方，太子参易党参，视脉象酌用苍白术。多数方子应用鸡内金和生谷、麦芽，每味多在30克，三药能禀生发之气，赞化中枢，熟腐水谷，开发脾胃，枢机转活，胃气自生。

三、瘤性属性当明辨

目前中医界治疗肿瘤多从清热解毒或活血化瘀入手，配合放化疗则用益气养阴之品，极少有用温热药者。我认为恶性肿瘤病性属阴，病机是寒痰瘀毒内凝，邪盛正衰。理由如下：(1)从手术切除恶性肿瘤标本肉眼看,均为颜色灰白之物,不红不肿，当属阴证；(2)肿瘤肿块范围不局限,根脚散漫,表皮粘连属阴；(3)肿瘤的硬度多坚硬如石，表面高低不平属阴；(4)恶性肿瘤表皮温度不高属阴；(5)不痛、隐痛、酸痛或抽痛属阴；(6)肿瘤发病慢,病程长,病位深属阴。临床之所以常表现出虚热之象，多见于接受放化疗治疗后。实验已证实，放化疗有中药温热药作用，使人体质偏性而掩盖疾病本身。因晚期肿瘤病人多表现为外热内寒，温热药应用受到很大限制。应用温热中药治疗恶性肿瘤的临床实践已让我尝到甜头，特别是晚期肿瘤患者，有时舍脉从症，有时舍症从脉，从温阳入手，静脉点滴参附注射液，口服回阳救逆之附子、肉桂，甚或巴豆类制剂，往往能获奇效。

四、中医治癌有优势

目前肿瘤治疗已进入综合治疗时代。综合治疗的定义是：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，有计划地合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率，而且应当改善病人的生活质量。中医综合治疗是肿瘤综合治疗的重要组成成分，中医治疗和中西医结合治疗是我国特色，在抗肿瘤治疗上一直发挥着独特的优势。随着中医药现代化发展，中医治疗方法本身也愈加丰富多彩，但既往中医治疗肿瘤的确切地位与作用未能被国内西医界普遍接受。为了正确应用中医各种治疗方法并与现代医学有机结合，近年来，笔者提出中医综合治疗肿瘤不仅是综合治疗肿瘤的重要组成部分，同时也要强调多种中医治疗方法的综合合理应用，其确切含义是：在肿瘤治疗全过程中，以中医药理论为指导，辨证论治，与现代医学治疗技术和手段有机结合，有计划地合理地应用现有各种治疗手段，最大限度地发挥中医整体治疗优势，力争中医对肿瘤的全程治疗,恢复机体动态平衡，以期提高放疗和化疗的敏感性，最大限度地降低放化疗毒副作用，减少肿瘤转移和复发，使获得根治性治疗的肿瘤患者完全治愈，使晚期肿瘤病人的生活质量改善，延长带瘤生存期。这一概念，强调了中医各种治疗方法的有机结合，强调了中医在肿瘤治疗中的全程作用，明确提出了中医治疗肿瘤各阶段的优势点，对于指导临床十分有意义。

作者简介

杨宇飞 ，女，主任医师，博士研究生导师，中国中医研究院西苑医院肿瘤科主任。1993年于中国中医研究院西苑医院获博士学位，师从全国著名中西医结合血液学专家周霭祥教授。兼任中国中西医结合学会肿瘤学专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤传统医学委员会委员，中国抗癌协会临床肿瘤协作中心委员会委员，中国癌症基金会中医药肿瘤专业委员会委员，中国中西医结合学会血液学专业委员会委员等职务。1984年以来一直从事血液肿瘤临床工作，目前正致力于中医药综合治疗在恶性肿瘤治疗中的地位与作用的临床研究和中药药效学研究。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：骨折诊治中的系统方法

骨折诊治中的系统方法 

小夹板固定治疗骨折是具有中医特色的骨折疗法，随着科学发展，各学科之间相互渗透、交叉，使得这一疗法日趋整体化，并以其特有的治疗原则，改变了传统的思维方式，在哲学、社会科学和自然科学之间架起了相互沟通的桥梁。现试图以系统论、控制论、信息论的相关方法来揭示这—疗法的实质和规律。

一、骨折诊治的信息变换

用信息方法分析骨折的诊断和治疗，可以把它抽象为一个信息变换过程。通过医生的感觉器官了解黑箱(骨折断端)在空间所处的位置，选择恰当的输入(复位、固定)使骨折获得良好对位而愈合。

诊断是信息的收集、分析、作出判断的过程。骨折后人体输出各种信息，医生眼睛看见局部肿胀、瘀斑、肢体畸形，耳朵听到骨擦音，手触摸到骨折移位情况；通过问诊了解伤因伤势，X线显示骨折类型。这样一个症状变量系统，其信息的最后输出端都在体表，变换这个系统信息的途径，一是通过医生的感官传到医生的大脑；二是通过病人的主观感觉，变换为语言信息传到医生的大脑，医生和患者之间的反馈完成了信息交流，从而输入与输出构成耦合系统。

如将人体系统的基本平衡看作健康状态，人体的病理状态则为骨折后气血逆乱，筋翻筋走，骨碎骨断，通过手的触觉在头脑中形成一个立体的骨折端移位的图象。手法复位的控制技术实际就是利用系统的外部输入来促使骨折端脱离失衡态，回到正常状态――骨正筋顺；然而人体不只是受外界控制，还受自身调节控制，有自动维持稳定和平衡的能力，腰椎压缩骨折背伸练功自动复位和股骨干骨折依靠肌肉内在动力自动复位，正是在“骨肉相连，筋能束骨”的指导下利用自身肌肉、韧带力这种内部信息作用到骨断端的结果。

外部信息影响人体系统，存在着信息的流通与交换，外力对骨骼系统的影响，即是根据外力的信息，骨骼不断地改建、塑造、完善其外部形态；内部结构及力学性能适应其功能需要，成为相应环境下的最优结构。无论是通过器械施力，还是肌肉收缩，肢体活动加力，均可作为信源，而把骨折端作为信宿，力学信号传递到骨折断端，使之受到应力刺激，在相应部位产生骨痂。如把骨折愈合系统看作一个黑箱，那么，通过对输入与输出信息的研究，判断黑箱内部结构，可以建立有效的控制模型。

系统是动态的，不断地变化，信息也有动态性，随时间而演化。在骨折愈合的不同阶段，断端的应力水平也发生相应改变，特别中、后期是骨折端加强和改建的时期，若输出信息(骨痂)与外界客观环境内容不相符合，就必须调整输入信息(应力)，使输出信息最终基本适应外界环境。通过肢体的活动和负重，使骨小梁适应重力和肌肉拉力的功能需要重新排列，从而达到最优化的结构，以满足肢体的生理功能和力学性能。

二、夹板固定的系统思想

系统是由相互联系、相互作用的诸种要素组成的具有特定功能的有机整体。整体观作为系统论的核心，指导骨折固定系统，不单是着眼于某一部分的状况，而要着重研究组成系统总体的各部分之间的相互作用，乃至于系统与环境之间的关系，从整体的角度加以协调，探求固定系统整体的本质和规律。布带、夹板、纸压垫进行固定也正是充分发挥肢体内在固定力的整体效应达到目的的。这与中医传统的天人相应生化观、整体观和体相观是相符合的。

夹板固定系统内部要素之间的稳定联系形成有序结构，保持系统的整体性，使整复后的骨折位置在空间予以保持。夹板、布带、纸压垫、骨折远、近端形成一个几何不变体系，处于相对静止状态，这是稳定的一面，是系统存在的基本条件。另一方面，系统又是动态的，系统状态参数随时间而改变，处于运动和变化之中。布带力的调节，骨折上下关节的屈伸，肌肉沿骨干纵轴的舒缩以及下地负重行走，肢体周径发生变化，布带张力，夹板压力增加，各要素的动态变化对稳定骨折断端、矫正残余成角和侧方移位有积极作用，也说明系统要保持稳定有序状态，应当在动态中协调各要素之间关系，在动态中平衡，即“动静结合”原则。所以，骨折治疗的过程是动态过程，夹板固定下，肢体、断端、整个系统都在动态之中，钢板断裂，螺钉松动，髓内针弯曲，从另一侧面说明骨折断端存在活动。

一个系统的功能表现过程，必然是它与环境间的相互作用过程，固定能否适应骨折局部的生理学及生物力学要求，就要看该系统是不是开放系统，自适应系统。夹板局部外固定治疗骨折，既能保持骨折端的稳定，又对骨所承受的力学状态干扰较少，因此，它为骨折的修复创造了较好的客观环境。

“广泛固定，完全休息”的指导思想使固定系统与外界环境隔裂开来，完全是一个封闭系统，只是机械的把各要素简单相加，使有生命的骨骼得不到外力，肌肉没有舒张，关节失去活动，随着时间的推移，必定是从有序走向无序，出现钢板断裂、螺钉松动、关节僵直、肌肉萎缩、骨质疏松等，与系统方法论是相违背的。

夹板固定的目的是使肢体内部动力因骨折所致的不平衡重新恢复平衡，进而恢复肢体的生理功能，即由原来的无序状态转变为一种在时间、空间或功能上的有序结构。这就必须从外界环境中耗散物质、能量、信息，如手法复位力、肌肉内在动力以及布带的束力、压垫效应力等。也正是由于这些子系统间的协同作用，影响了系统的结构、有序度和功能，从而恢复骨胳的支架保护作用。

固然，夹板固定服从了系统论原理，那么，如何用系统论学说进一步指导外固定，提高疗效呢?如布带材料的选择、约束力的大小，夹板的弹性、长短，压垫的大小、厚薄以及放置部位，关节从何时开始活动、何种活动、多大范围，断端授力状态等，都需要用系统方法研究夹板局部外固定系统的特性，对该系统进行最佳设计、最佳控制和最佳管理，使之处于最佳状态，这也正是系统工程的含义。

骨折愈合机理是个复杂的问题，骨痂生长的部位、骨痂量的多少都在可能的空间进行方向性选择，是实现系统有目的变化的活动，也是一种新的功能适应过程。这个过程与外环境关系极大，我们所看到的只是输出端(愈合骨的外部形态、内部结构、密度分布等)与输入端(外环境的应力信息)相联系的现象，而把骨折愈合视为黑箱，只考虑系统的输入，输出及其动态过程，而不直接考察其内部结构，是通过外部探索其内部特性和机理。也正是通过观察施加载荷增加骨就形成，施加载荷减少骨就吸收这种现象，推测骨折断端这个黑箱中，愈合机制可能是(1)应力激发骨内结构产生电的势能变化：(2)机械力作用下骨的显微损伤；(3)载荷情况下细胞外液静水压的变化；(4)载荷对细胞膜的直接作用；(5)载荷情况下骨矿物溶解性的变化。

作者简介

赵勇，男，生于1962年，1993年在中国中医研究院获得博士学位。现任中国中医研究院骨伤科研究所创伤二科主任，主任医师。 在临床上采用传统手法闭和复位、小夹板和穿针外固定器治疗四肢骨折，配合中药内服外敷，骨折愈合快，功能恢复好。利用铍针闭式松解，治疗颈肩痛、腰腿痛等有很好疗效。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：快速型心律失常辨治体会

快速型心律失常辨治体会 

心律失常指心律起源部位、心搏频率、节律以及冲动传导等任何一项异常。临床上常分为快速型和缓慢型两种类型，目前起搏器安装术可使大多数缓慢型心律失常患者病情得以控制；对快速型心律失常，虽有如射频消融术等介入治疗手段可使室上性心动过速得以治愈，但大多数快速型心律失常仍靠药物治疗，特别是各种早搏、阵发性心房纤颤等。笔者就有关快速型心律失常的中医治疗谈点粗浅体会，就正于同道。

一、西医对快速型心律失常治疗存在的问题

西药一直是防治快速型心律失常的主要手段，60年代，利多卡因在心肌梗死后室性心律失常预防中得到广泛应用；80年代，普罗帕酮、氟卡尼、慢心律等药物的应用使Ⅰ类抗心律失常药物的应用发展到了顶峰；90年代，CAST实验结果公布，人们注意到了在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类抗心律失常药物可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升，因此对心梗后预防性使用利多卡因目前已不主张应用；用普罗帕酮、氟卡尼、慢心律等Ⅰ类抗心律失常药物长期治疗室性早搏虽可使早搏减少，但总死亡率增加。因此人们把治疗目光转向Ⅲ类抗心律失常药物，虽然Ⅲ类抗心律失常药如乙胺碘呋酮在控制心律失常的同时可降低病人死亡率，但其肺、甲状腺、心脏等方面严重的副作用使其应用具有严格的适应症，因此目前对不危及生命可以耐受的快速型心律失常如早搏等不主张应用作用强而副作用大的Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药，但一部分病人确实存在症状影响了其正常的生活和工作。与以上西药相比中医药对快速心律失常的治疗有整体调节、改善症状、毒副作用小、不增加死亡率等优势，用于那些不适宜西药治疗(如基础心律缓慢的快速型心律失常)的患者更为适宜。

二、确立中医治疗优势病种

快速型心律失常可分为：(1)窦性心动过速；(2)阵发性室上性心动过速；(3)阵发性室性心动过速；(4)心房纤颤；(5)房性、结性、室性早搏；(6)非阵发性结性心动过速；(7)非阵发性室性心动过速；(8)心室颤动。以上所有类型并非均适宜中医治疗，对窦性心动过速，房性、结性、室性早搏，特别是见于无器质性心脏病不危及生命时，中医治疗有明显的优势。对阵发性室上性心动过速、非阵发性结性心动过速，可首选射频消融治疗，可达治愈目的。对阵发性、非阵发性室性心动过速，可首选电复律、射频消融或西药治疗；中医药治疗可在发作控制后消除病因，防其复发。对于室速、室颤急性发作危及生命，应首选电复律治疗，中药在其发作中止后可用于病因治疗。房颤分为阵发性、持续性、永久性三个类型，对于永久性房颤，目前西医不主张转复，主要治疗手段是控制心室率和口服抗凝药预防血栓并发症；持续性房颤可电转复或西药转复后药物维持窦律，对于阵发性房颤，可口服乙胺碘呋酮或索他洛尔治疗。中医药对永久性房颤、持续性房颤在控制心室率和预防血栓方面均不如西药，但可改善症状，祛除病因，整体调节。总结以上内容，不适宜中医为主治疗的病种有室上性心动过速、永久性和持续性房颤、室性心动过速和室颤，但中药可作为辅助治疗；适宜中医治疗的有窦性心动过速、各种过早搏动、阵发性房颤等，对有些心律失常如室速、室颤、阵发性房颤可用中药整体调节，祛除病因；对永久性房颤、持续性房颤中医药虽难以转律，但可改善症状，提高病人生活质量。

三、辨治紧紧抓住病机关键“虚”、“瘀”、“热”

快速型心律失常的病机特点可归纳为“虚”、“瘀”、“热”三个字。“虚”为气虚、阴虚，涉及心、脾、肝、肾四脏；瘀为瘀血内阻，心脉不畅；“热”为血分蕴热，与瘀胶结难解。常见临床上一些病人舌质暗红，有瘀斑瘀点，且病程较久，“久病多瘀”，一些器质性心脏病病人往往有心脏结构异常，此心脏结构异常可以看作是微观之“瘀”的表现。笔者体会，心脉瘀阻是快速型心律失常病机中的一个重要环节，在辨证的基础上加用活血化瘀药物可明显提高治疗效果。临床上快速型心律失常病人脉象往往表现为促、数，舌质暗红，舌尖有红点者居多，病人往往伴有心急烦躁、口苦等热象，现代药理研究也证明具有抗快速心律失常作用的中药也多为清热药如苦参、黄连、莲子心、麦冬、郁金等(抗缓慢型心律失常作用的中药多为温热药如附子、肉桂、麻黄、细辛等)，这也反证了“热”在快速型心律失常病机中占有重要地位，因此清热凉血解毒是治疗快速型心律失常的重要原则。

综上所述，快速型心律失常的病机为本虚标实，虚为气虚、阴虚，标为瘀血、热毒，因此益气养阴、清热凉血解毒为治疗的根本大法。临床具体应用时还需对每一个个体辨证，是虚多实少，还是实多虚少，本是气虚为主，还是阴虚为主，标是瘀血为主还是热毒居多，在用药时紧扣病机才是取效之关键所在。

四、吸取现代药理研究成果

在辨证的基础上注重吸取现代药理研究成果，是取效的一个方面。现代药理研究证实有抗快速心律失常的中药有：苦参、黄连、莲子心、生薏仁、甘松、郁金、灵芝、常山、元胡索、桑寄生、西洋参、麦冬、枣仁等，但是这些药物在应用时一定要在中医辨证施治原则的指导下选用，不能仅依据药理研究结果去堆砌药物。如病人偏于肾虚可选用灵芝、桑寄生；偏于气虚、阴虚可选用西洋参、麦冬、枣仁；火热较盛可选用苦参、黄连、莲子心；湿热较盛可选用生薏仁、常山、甘松、黄连；血瘀之象明显可重用郁金、元胡索。

五、治疗快速型心律失常勿忘安神定悸

快速型心律失常往往以心悸为主要临床表现，因此安神定悸法应作为主要辅助治疗方法，根据病机之偏虚、偏实的不同，分别选用枣仁、夜交藤、远志、石菖蒲等养心安神药或生龙齿、生龙骨、磁石、紫贝齿、珍珠母、朱砂、琥铂等重镇安神药。现代药理研究证实，此类药物具有改善心脏植物神经功能、镇静安神和抗心律失常作用，可解除心悸、失眠等不适症状。另外，快速型心律失常是一种异常的“动”，“动之者镇之以静”，故介壳金石类重镇潜降之品在某种程度上都可以控制快速心律失常，但在临床上一定要辨证选用。

六、注重疏肝理气法的应用

临床上见到一些快速心律失常如各种早搏、窦性心动过速患者，由于对病情没有正确认识，或由于医生没有正确告知患者病情，以致患者对自己的病情过于耽心，情志不舒，郁郁寡欢，日久致肝气郁结，气机不畅，致使心脉瘀阻更甚，使已有的心律失常病情加重或成为各型心律失常的诱因。因此对各种快速心律失常如兼见气机郁结证候如脘腹、胸胁胀满，郁闷少欢，喜叹息，大便欠畅，食欲不佳，舌暗脉弦等象，可在原有治法基础上加入理气解郁之品，可选用郁金、青皮、元胡、制香附等；同时注重心理疗法，给病人讲清病情，使其释然开怀，积极配合治疗。

作者简介

王振涛 男，1962年生，2000年于北京中医药大学获医学博士学位。现任河南省中医院心血管病科主任，河南中医学院中医内科学科带头人，副主任医师，硕士生导师。主要从事中医药防治心血管病的临床和科研工作。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：血精论治五法

血精论治五法 

血精病症缠绵难愈，迁延反复，因该症导致男子不育者并不鲜见。笔者临床观察其病位虽在精室血络，而根本则在脏腑病变。本症有寒热虚实急慢之异，然以虚实夹杂、慢性者居多。论治首当止血活血，或寒热，或补泻，辨病辨证结合，效果较为满意。兹将治法梗概略述于下。

1.滋肝肾，养阴精，引火归元

血精之成，多责肝肾，房事过度，手淫频繁，七情六极皆可伤及肝肾之阴精，阴亏火旺，虚火扰于精室，伤及血络，以致营血妄行。《诸病源候论·虚劳精血出候》：“肾藏精，精者血之所成也，虚劳则生七情六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”《景岳全书·杂证谟·血证》也云：“精道之血，必自精宫血海而出于命门”；“多因房劳，以致阴虚火旺，营血妄行而然”。临床表现精液带血少许，鲜红血液或血丝，伴性欲旺盛、口干咽燥、腰酸膝软、手足心热、头晕耳鸣、两目干涩，舌红少苔，脉细数。治宜滋养肝肾之阴精，潜降内扰之虚火。方选大补阴丸、二至丸合六味地黄丸化裁，药用生地黄、知母、黄柏、龟版、女贞子、墨旱莲、山萸肉、牡丹皮、泽泻、山药、丹参、蒲黄、白茅根、茜草、怀牛膝等。

2.补脾肾，益气血，敛血涩精

经云“精血同源”，精者血之粹，血者人之精。《血证论》谓：“男子血贵。”久病体虚，劳倦太过，强力行房等致血精日久，慢性耗损，精气血不足，累及脾肾二脏，肾亏精室失盈，脾虚气失固摄，故所泄半精半血。《证治要诀》曰：“精者血之所化，有浊去太多，精化不及，赤未变白，故成赤浊，此虚之甚也。”临床表现：血精日久不愈，反复发作，颜色浅淡，或仅有镜下血精，伴有气短乏力、头晕心悸、神倦腰酸、性欲减退、尿末余沥，舌淡胖或暗红，脉虚弱。治当双补气血，益肾健脾。方选十全大补汤、苍术萸丝丸合鹿角胶丸加减，药用黄芪、党参、白术、当归、熟地、赤芍、菟丝子、莲子肉、五味子、杜仲、鹿角胶、没药、血余炭、三七粉、仙鹤草等。

3.温肾阳，逐痰浊，散寒止血

血精病程较长，日久必虚，精气血皆损，阴损及阳；或阳虚生寒，郁遏成痰，清浊相混，流注下焦；或苦寒攻伐太过，精室络脉为寒为痰所滞，络阻血溢。临床表现：血精日久不愈或反复发作，血精量少或暗或淡，畏寒肢冷，气短懒言，少腹或腰膝疼痛，阳痿滑精，尿末滴沥，或大便溏薄，舌体胖大，苔白腻或带紫气，脉沉弱。治宜守《医学入门·血类》“肾虚不禁，病久精血泻泄者，宜当固涩之”之训，温阳补肾，涩精摄血。方选金锁固精丸、温经汤合桂枝茯苓丸化裁，药用沙苑子、芡实、龙骨、桂枝、桃仁、赤芍、牡丹皮、当归、川芎、人参、阿胶、半夏、海螵蛸、三七粉、鹿角霜等。

4.清心肝，泄火毒，导热下行

长期过食辛辣烧酒，肥甘厚味，火毒内生，郁于精室；或平素心肝火旺，五志太过，欲火难忍，扰动精室，以致血络被灼，血液失其常道而行于脉外，精血俱出。《医学人门·血类》云：“血从精窍中来，乃心移热于小肠”；又云：“有火盛，精中多有红丝”。临床表现：精液带血鲜红或粘稠，伴少腹、会阴及睾丸坠胀疼痛，口干发苦，心烦急躁，面红自赤，尿黄便干，舌质红，苔黄，脉滑数。治宜清降心肝，导泄火毒。方选导赤散、龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减，药用生地黄、甘草、竹叶、栀子、龙胆草、黄芩、柴胡、川牛膝、车前子、赤芍、红藤、虎杖、银花、连翘、生大黄等。

5.洁精室，化湿热，去瘀通络

甘肥辛辣、厚味酒湿致体壅之躯；或房事不洁，染污纳垢，湿热蕴结下焦，浸淫脉络，营道受迫，败精瘀血蓄滞精室，络破血溢，精血俱下。《医学衷中参西录》云：“溺血之证……间有出之精道者……肝移热于血室(即精室)，则出之精道”。临床表现：精液鲜红或暗紫，粘稠不化，小腹不适，射精疼痛，小便短赤涩痛，大便不爽，阴囊潮湿，口苦咽干，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。治当清泄下焦湿热，洁净精室浊瘀。方选四妙散、小蓟饮子合失笑散化裁，药用黄柏、苦参、川牛膝、苡仁、小蓟、滑石、木通、藕节、丹皮、栀子、甘草、五灵脂、蒲黄、丹参、车前子等。

作者简介

曾庆琪，男，1964年生，毕业于南京中医药大学，男科博士。任南京中医药大学副教授，副主任医师；中华中医药学会男科分会常委、秘书长，江苏省中医药学会性医学专业委员会主任委员。师从我国中医男科专家王琦、徐福松教授，对男科学、中医教育管理及中医文化、气功等有深入研究。

【名医著作】祝贺朱步先老师《＜普济本事方＞发微》出版

【作者介绍】

　　朱步先，1945年生，江苏泰兴人。始承家学，后拜朱良春、朱则如为师，学习中医，从医五十载。

　　1983年任江苏省泰兴县（现泰兴市）中医院副院长。

　　1985年奉调中国中医研究院（现中国中医科学院），先后任《中医杂志》编辑部副主任，《中医杂志》社副社长兼编辑部主任。曾任《中国大百科全书·传统医学卷》编委，该书《理论分支》副主编，《中国医学百科全书·中医学》编委，《现代中医内科学》副主编等。

　　1992年出国，在海外传播中医学，专注临床及学术研究，现居英国牛津。

　　朱步先老师为全英中医药联合会医师学会（FTCMP)顾问委员会顾问。

【图书简介】

　　《普济本事方》是宋代医家许叔微本诸事实，集临证及见闻之医方、验案而成，是宋代方书的佼佼者，有很高的学术价值。只可惜其辞古朴，其义深奥，学者颇难得其要领，虽然清代医人曾有《类证普济本事方释义》，终觉其义未明。作者对该书研究多年，并躬身实践，有所心得。本书就原书23门、300余首方剂，从方证结合的角度详加分析，探究原意，推衍引申，畅发其旨，以利古为今用。对中风、惊悸、积聚、头痛、关节炎、痛风、痢疾、肠炎、水肿、糖尿病、伤寒、黄疸，以及妇科、儿科、外科和多种疑难杂症的治疗，都可资借鉴。冀能引发今人对宋代医学的关注与研究，更好地继承发扬祖国的医学遗产。

　　《<普济本事方>发微》以1959年上海科学技术出版社出版的《普济本事方》为文献依据，特此说明。

【图书信息】

　　书 名：普济本事方发微

　　作　者：朱步先　著

　　出 版 社：人民卫生出版社

　　出版时间：2011-10-1

　　版　次：1

　　页　数：181

　　字　数：238000

　　印刷时间：2011-10-1

　　开　本：16开

　　纸　张：胶版纸

　　印　次：1

　　I S B N：9787117144629

　　包　装：平装

　　22534214

【图书目录】

　　卷第一

　　中风肝胆筋骨诸风

　　真珠丸

　　独活汤

　　肝经受邪论证

　　星附散

　　二生散

　　救急稀涎散

　　胜金丸

　　中风吐法论证

　　拒风丹

　　气厥与中风论证

　　苏合香丸

　　中风十二穴灸法

　　惊病抑肝补脾论证

　　续断汤

　　山蓣丸

　　独活散

　　地黄酒

　　防风汤

　　竹沥汤

　　防己汤

　　木瓜煎

　　筋病论证

　　养血地黄丸

　　羚羊角汤

　　乌头汤

　　中风论证

　　小续命汤并增损法

　　排风汤

　　小风引汤(大风引汤)

　　《千金方》竹沥汤

　　《必用方》竹沥汤

　　增损茵芋酒

　　太一神精丹

　　土釜法并六一泥法

　　铁弹丸

　　黑神丸

　　定风饼子

　　茯神散

　　鳖甲丸

　　补胆防风汤

　　人参散

　　肝厥醒后虚晕发热方

　　一之卷外

　　灸中风口眼喁斜不正者

　　防风散

　　乌香散

　　卷第二

　　卷第三

　　卷第四

　　卷第五

　　卷第六

　　卷第七

　　卷第八

　　卷第九

　　卷第十

　　治药制度总例

　　跋

【购买地址】

亚马逊网站

当当网

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：络病的病机及临床特征

络病的病机及临床特征 

一、络病的概念及临床特征

络者，络脉也。络有广义、狭义之分。广义的络，包涵“经络”之络与“脉络”之络，经络之络是对经脉支横旁出的分支部分的统称；脉络之络系指血脉的分支部分，脉络在《灵枢》亦称为血络。狭义的络，仅指经络的络脉部分。络病学说所涉及的络，一般是指广义的络。经络是经脉和络脉的合称。在生理上，络脉有不同于经脉的地方。经脉是主干，有路径的意思；络脉为分支，有网络的意思。络脉包括十五别络、孙络、浮络及血络等内容，别络是指从经脉别出的络脉的干线部分，又名大络，共有十五别络，分别为十二经脉和任督两脉各别出一络，加上脾之大络，其功能主要是加强互为表里的两条经脉之间在体表的联系；孙络为络脉中最细小的分支，《素问·气穴论》称之有“溢奇邪”、“通荣卫”的作用；而浮络是指浮现于体表的络脉，即“诸脉之浮而常见者”(《灵枢·经脉》)；浮络显露于皮肤的微细脉络，称为血络，它们均是构成络脉系统的重要内容，起沟通表里和渗灌气血的作用。络脉在循行上沿经布散，纵横交错，从大到小，呈树状、网状，广泛分布于脏腑组织之间，形成一个满布全身内外的网络系统，弥补了经脉线性分布的不足，是脏腑内外整体性协调联系的重要结构。正是由于络脉这种密如珠网、遍及全身的组织结构和分布特点，才实现了络脉贯通营卫、环流经气、渗灌血气、互化津血等众多的生理功能。经脉之“所以行血气，营阴阳”，“内灌脏腑，外濡腠理”，实际上也主要是通过络脉来实现的。因此，可以说络脉气血是构成人体内环境的物质基础。由于络脉是沟通内外的桥梁，又是气血汇聚之处，故也成为外邪入侵的通路和传变途径。络为聚血之所，络病即言病邪深入脏腑之中的血络而发生的病变。络脉病变的范围广泛，涉及临床各科，大体上可分为络脉自病和久病入络两大类，前者指起病即在络脉的病证，而后者指由经脏等病波及络脉而发生的病证，乃传病也。络病形成的原因较为复杂，病理及证候学上亦有相应的特点，其主要的临床特征可概括为：“久、瘀(痛)、顽、杂”四字。①络病多久病、慢性病，病延经年，病位深固，绝非一般的浅表病证，多属沉疴痼疾。②络脉细窄易滞，故络脉为病均有不同程度的气郁、血阻或痰结等“络瘀”表现，如叶氏云“久病在络，气血皆窒”；且络因邪闭，不通则痛，或“络虚则痛”，故在络病的某一阶段常可伴有局部疼痛的症状。③络病多病根深伏，病情顽缠，久发频发，正邪胶着，不易速愈。④络脉有深浅，络中有气血，络邪有久暂，故络脉病证多虚实互见，寒热并存，临床表现多样，病变复杂。

二、络病的病因病机

久病，是与外感、新病相对而言，指一些缠绵不愈的慢性疾病，也包涵着一些未能及时治愈的慢性疾病。久病缘何要入络？概而言之，其理有三：一者络脉生理上为联接表里、运行气血的通路，在病理状态下也成为邪气由表入里、循经入络的传变途径；二者由于络脉细小，分布广泛，具有渗濡灌注及血气运行缓慢的生理特点，决定了其病理上易于瘀滞而渗化失常，百病丛生；三者络主血，为气血汇聚之处，也是邪气致病的场所之一，经脉久病，邪气入络，其气滞、瘀血与痰浊之间的相互影响往往是通过络脉来实现的，因此，其病变部位主要在络脉。叶天士《临证指南医案》中提出的“经主气，络主血”、“初为气结在经，久则血伤入络”是“久病入络”的主要理论依据。经主气，初病在气，在气亦即在经，络主血，病久入血，入血亦即入络；气无形属阳，主于功能；血有形属阴，主于形质，则提示疾病的发生，首先是防御功能的紊乱，所谓气分先病，继则由功能转入形质，即入于血分。络主血，病入血分自然累及络脉和形质，实乃病机普遍之规律，也表明络病是以气血分先后，以经络定浅深。络脉病变的产生，可因外感六淫、跌扑金伤，或由内伤七情、饥饱劳倦等因素引起，其基本的病理变化，主要有以下4个方面。

1.络脉结滞：络脉是气血津液输布环流的枢纽和通路，故气机通畅，络道无阻是维持其正常功能的前提，若邪气犯络，致络中气机郁滞，血行不畅，或津凝痰结，阻碍络道，均可影响络中气血的运行及津液的输布，从而产生一系列的络脉阻滞的病理变化。此外，络中气滞、血瘀、痰结之间常相互影响，互结互病，以致病邪胶结凝固，缠绵难愈。

2.络脉空虚：即络中气血不足，络脉失充。络脉具有渗灌血气，互化津血，环流经气等功能，而络中气血的充实是完成这些功能的重要条件之一。若气不足则血行迟滞，血不足则络脉失养，从而导致虚气流滞，痰瘀互结，阻于络中，因虚致实而成络病。所谓“最虚之处，便是容邪之处”，络愈虚，邪愈滞，以致虚实夹杂，正虚邪恋。

3.络毒蕴结：经病、脏病日久，病邪累及络脉，血瘀痰凝，混处络中，壅阻络道，痰瘀互结，郁蒸腐化，久则凝聚成毒。邪毒留滞，伤津耗气，动血留瘀，损伤脏腑，败坏形体，因而变生诸证，加重病情。毒邪致病不仅有暴戾的一面，还有久滞的一面，邪毒久郁深伏于孙络、缠络，则形成病势顽缠，反复难愈的病理特点。

4.络脉损伤：系指络脉受到直接损伤而言。如跌扑坠打、或针刀刺伤等都可致络伤血溢，气随血乱，形成络病；或由郁怒气逆，或热烁血络，或饮食失节致脉络受伤，血溢络外。正如《灵枢·百病始生》指出：“卒然多食饮则肠满，起居不节、用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”可见，络脉损伤的基本病理变化即叶天士所谓“离络留而为瘀也”(《临证指南医案·吐血》)。

综上所述，络病的病机大要可用四字概括，即“滞、虚、毒、伤”。尽管络病有络脉结滞、络脉空虚、络毒蕴结及络脉损伤等不同类型，然而“瘀阻”却是它们的共同病机，并由此进一步加重病情，增加病邪锢结难解之势。“久病入络”的论点揭示了多种病证发展的总趋势之一，表明各种病证发展到一定阶段均存在络脉病变，其基本病理变化为虚、瘀、毒交织锢结，阻滞于浮络、孙络、缠络，此即是许多慢性常见病的基础病变和共同归路，也是多种病证在“入络”阶段异病同治的病理基础，这就是络病的实质所在。它说明了“久病入络”既是一个病理概念，又包含有具体的病位内容，具有丰富的内涵，可以说是中医病因病机理论的突破性发展。由于邪阻络道，郁久蕴毒，深滞于浮络、孙络、缠络，是络病病情缠绵、久发难愈的根本原因，因此，我们认为，“治络”的原则就是疏通络脉和透达络(毒)邪。祛邪之法当视病情需要而定，可理气、逐瘀、化痰、除湿、清热、解毒、散寒、扶正、通络、养络等一法施治，也可多法兼用，以期荡涤络邪，驱邪外达，调畅气血，平衡阴阳。祛邪即祛毒，而祛毒之要是给邪以出路，其治重在祛邪，驱邪勿尽，又要宿病缓图，以免戗伐正气，要讲究“络病功夫”，使邪去络通，则络病向愈。

作者简介

雷燕，女，医学博士、博士后，中国中医研究院研究员，博士生导师。主要研究领域为心脑血管疾病的中西医结合防治研究，目前承担和主持国家自然科学基金等课题3项。兼任中华医学会老年医学学会第五届委员会中青年委员,中西医结合学会第二届心血管疾病专业委员会副主任委员,中华中医药学会博士研究分会副秘书长,《中国中西医结合杂志》、《中国中药杂志》编委。

络病学说，即"久病入络"的学术思想，是中医学的一个重要理论，它源于先秦，成于清初，是前辈医家长期医疗实践的经验结晶，几千年来历经沿用而不衰，说明了它极具生命力和学术价值。但久病为何入络?其西医学的内涵是什么?目前尚未深入开拓。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：类风湿性关节炎阴虚络热证辨治

类风湿性关节炎阴虚络热证辨治 

一、类风湿性关节炎“阴虚络热证”证候的确立及对其病因病机的认识

类风湿性关节炎属中医“痹证”范畴，张仲景提出的“历节”之名，宋代严用和所称的“白虎历节”以及现代医家焦树德所倡“尫痹”之说，均强调了该病同一般痹证的区别。中医认为其主要病因是禀赋不足(目前认为主要与遗传、性别有关)，复感风寒湿热之邪，或过劳、七情而致病。主要病机是肝肾亏虚，风湿痹阻，痰瘀互结。病理性质为本虚标实，主要病理因素为痰瘀。临床辨证大体分为寒热两类，其中热痹证也是临床常见证候。古代医著对于热痹证中属实证者论述尤多，治疗上以清热利湿或清热解毒为主。而对热痹之中表现阴虚为主的常见证候却少有阐发,此举对后世影响颇深。目前报道中多将类风关热痹证归到类风关的急性期或活动期，见到关节灼痛、肿胀、皮色红、触之觉热就辨为热毒、湿热等证。治疗上常忽视病人的性别、年龄、体质和病程，一味地清解或清利，从而影响了疗效的进一步提高。

(一)“阴虚络热证”的含义

根据古代医家的论述和临床实际，我们提出“阴虚络热证”是类风关热痹中的常见临床证候。从病机分析来看，热痹往往阴虚与经络蓄热并见，其中兼有了虚热、痰热、瘀热、湿热的蓄积，从而痹阻经络，继则深入筋骨、关节。临床表现为关节疼痛，局部肿胀，或变形强直，皮色变红，触之觉热，潮热口干，腰膝酸软，小溲色黄，舌红苔薄或少苔，光剥，脉细数。

(二)“阴虚络热证”的病因病机

1.发病原因

(1)先天禀赋不足：主要是指肾精不足。类风关无论寒证、热证、虚证、实证，肾精不足是其共同的病变基础。尽管初起多以邪实为主，然此种邪实必兼有本虚的一面，先天禀赋不足是类风关最根本的病因。

(2)素体阴血亏损：肝肾阴血亏虚多见于素体阴亏及年老体弱之人；此外烦劳过度，暗耗阴血或房事不节，耗损精血，均可致阴亏液乏。阴血不足，一者易致经络不利，生痰生瘀；二者由于络脉不充，易感三气，血脉瘀滞。临床常见关节肿痛有热感，夜晚加重，烦热盗汗，形成阴虚络热的病理机转，久则导致骨关节损害，筋肉萎缩。

(3)诸痹日久、化热伤阴：除直接感受火热之邪可损伤阴液外，风寒湿邪痹阻经络，郁久亦可化热伤阴，素体阳盛或阴虚血弱之体以及嗜酒辛辣、内有蕴热等均是促使这一转化的重要因素。笔者认为阴血不足，阳气偏盛，感受风寒湿邪亦可发生热痹。

(4)用药不当、失治误治：长期服用辛香走窜之品及虫类搜风药，一则直接耗气伤阴，二则可使邪从热化，久则肝肾阴伤。偏于阴虚的体质不宜久用温燥药物，以免重伤阴液。另外，目前中医界认为肾上腺皮质激素为纯阳之品，久用、过用肾上腺皮质激素也是痹久阴伤、经络蓄热的重要原因。

2.病机概述

肝肾阴虚是类风关“阴虚络热证”的病理基础，“经络蓄热”是病理变化的核心。笔者将其总病机概括为阴虚热郁，风湿痹阻，痰瘀互结。病理性质为本虚标实，病理因素主要为痰瘀。病变初期邪在肌表、经络、关节之间，故先以肢体百节疼痛为主的“五体痹”见症，久病不愈，病邪由表入里，由经入脏，形成难愈的“五脏痹”。如表现为心痹者除见关节肿痛、变形强直、皮色变红、触之觉热、潮热口干、小溲色黄外，还可见心悸不宁、气喘、脉结代等心阴亏虚的症状。

二、养阴清热、宣痹通络的立法意义

1.养阴重在养肝肾之阴

肾藏精主骨，肝藏血主筋，肾为先天之本，女子以肝为先天，而类风关的发病与先天禀赋不足有关。因此肝肾之阴得养，筋骨得濡，根本得固，邪不易侵，有利于病情恢复。

2.清热包括清虚热、清痰热、清瘀热、除湿热

经络蓄热是类风关“阴虚络热证”缠绵难愈的重要原因，热可耗伤阴精，热能灼津成痰，血热互结可以成瘀。另外，热与湿合，热蒸湿动，湿遏热伏，壅阻气血，终致湿热痰瘀胶结于关节筋肉乃至脏腑而成为顽症。因此必须本着有热必清的原则，辨清热邪的性质分别予以滋阴清热、清化痰热、凉血散瘀、清热利湿等法。

3.宣痹通络兼顾痰、瘀的病理因素

宣痹通络仍然是类风关阴虚络热证的治疗中心，因本病较顽固，治疗时可选用一些藤类、枝类、节类的药物，并可用虫类搜风通络药。此外要注意痰、瘀的病理因素，痰瘀互结可使关节肿大、强直、变形直至丧失功能。我们认为痹证因痰积阻滞于经络骨节者亦不少，特别是顽痹；此外引起类风关的各种病因均可导致瘀血的产生，而瘀血阻络证可出现在类风关的各期。痰来自津，瘀本乎血，津血同源，痰瘀亦同源。痰阻则血难行，血瘀则痰难化，瘀血内阻久必生痰，痰浊停滞更致血瘀。二者参杂并见，互为因果，因此治痰与活血不可截然分开。治痰要活血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消。

三、结语

阴虚络热证在病程较长的类风关病人中占有一定的比例，且有资料显示类风关合并干燥综合症者可达30%以上，病人可兼见口眼干燥等症状。本身阴虚较重，如失治误治，重伤阴液，日久必生骨蚀筋萎之变，导致残疾。类风关患者即便有典型的阳虚表现，如：局部关节肿痛、不红、无热感、遇寒痛增等，也要辨清在阳虚内寒的同时是否存在阴血不足的一面，在用乌附、乳没的同时酌配白芍、生地、石斛之类，既可防其辛散太过，又制燥护阴、相辅相成，以免矫枉过正，变生它病。类风关毕竟为自身免疫性疾病，临床仍应坚持辨证与辨病相结合，酌加具有抗炎镇痛作用的雷公藤、青风藤等，可进一步提高疗效。

作者简介

宋耀鸿，男，江苏淮安市人，生于 1970年。1992年毕业于南京中医学院，在江苏省中医药研究院工作；1998年考入南京中医药大学攻读内科急难症专业研究生，2001年获硕士学位；现为南京中医药大学中西医结合临床专业博士研究生，师从急难症研究所金妙文研究员，研究方向为心血管疾病。已发表学术文章10余篇，参编论著1部，参加省级课题一项。擅长心血管、呼吸、风湿病的诊治。