【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：快速型心律失常辨治体会

快速型心律失常辨治体会 

心律失常指心律起源部位、心搏频率、节律以及冲动传导等任何一项异常。临床上常分为快速型和缓慢型两种类型，目前起搏器安装术可使大多数缓慢型心律失常患者病情得以控制；对快速型心律失常，虽有如射频消融术等介入治疗手段可使室上性心动过速得以治愈，但大多数快速型心律失常仍靠药物治疗，特别是各种早搏、阵发性心房纤颤等。笔者就有关快速型心律失常的中医治疗谈点粗浅体会，就正于同道。

一、西医对快速型心律失常治疗存在的问题

西药一直是防治快速型心律失常的主要手段，60年代，利多卡因在心肌梗死后室性心律失常预防中得到广泛应用；80年代，普罗帕酮、氟卡尼、慢心律等药物的应用使Ⅰ类抗心律失常药物的应用发展到了顶峰；90年代，CAST实验结果公布，人们注意到了在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类抗心律失常药物可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升，因此对心梗后预防性使用利多卡因目前已不主张应用；用普罗帕酮、氟卡尼、慢心律等Ⅰ类抗心律失常药物长期治疗室性早搏虽可使早搏减少，但总死亡率增加。因此人们把治疗目光转向Ⅲ类抗心律失常药物，虽然Ⅲ类抗心律失常药如乙胺碘呋酮在控制心律失常的同时可降低病人死亡率，但其肺、甲状腺、心脏等方面严重的副作用使其应用具有严格的适应症，因此目前对不危及生命可以耐受的快速型心律失常如早搏等不主张应用作用强而副作用大的Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药，但一部分病人确实存在症状影响了其正常的生活和工作。与以上西药相比中医药对快速心律失常的治疗有整体调节、改善症状、毒副作用小、不增加死亡率等优势，用于那些不适宜西药治疗(如基础心律缓慢的快速型心律失常)的患者更为适宜。

二、确立中医治疗优势病种

快速型心律失常可分为：(1)窦性心动过速；(2)阵发性室上性心动过速；(3)阵发性室性心动过速；(4)心房纤颤；(5)房性、结性、室性早搏；(6)非阵发性结性心动过速；(7)非阵发性室性心动过速；(8)心室颤动。以上所有类型并非均适宜中医治疗，对窦性心动过速，房性、结性、室性早搏，特别是见于无器质性心脏病不危及生命时，中医治疗有明显的优势。对阵发性室上性心动过速、非阵发性结性心动过速，可首选射频消融治疗，可达治愈目的。对阵发性、非阵发性室性心动过速，可首选电复律、射频消融或西药治疗；中医药治疗可在发作控制后消除病因，防其复发。对于室速、室颤急性发作危及生命，应首选电复律治疗，中药在其发作中止后可用于病因治疗。房颤分为阵发性、持续性、永久性三个类型，对于永久性房颤，目前西医不主张转复，主要治疗手段是控制心室率和口服抗凝药预防血栓并发症；持续性房颤可电转复或西药转复后药物维持窦律，对于阵发性房颤，可口服乙胺碘呋酮或索他洛尔治疗。中医药对永久性房颤、持续性房颤在控制心室率和预防血栓方面均不如西药，但可改善症状，祛除病因，整体调节。总结以上内容，不适宜中医为主治疗的病种有室上性心动过速、永久性和持续性房颤、室性心动过速和室颤，但中药可作为辅助治疗；适宜中医治疗的有窦性心动过速、各种过早搏动、阵发性房颤等，对有些心律失常如室速、室颤、阵发性房颤可用中药整体调节，祛除病因；对永久性房颤、持续性房颤中医药虽难以转律，但可改善症状，提高病人生活质量。

三、辨治紧紧抓住病机关键“虚”、“瘀”、“热”

快速型心律失常的病机特点可归纳为“虚”、“瘀”、“热”三个字。“虚”为气虚、阴虚，涉及心、脾、肝、肾四脏；瘀为瘀血内阻，心脉不畅；“热”为血分蕴热，与瘀胶结难解。常见临床上一些病人舌质暗红，有瘀斑瘀点，且病程较久，“久病多瘀”，一些器质性心脏病病人往往有心脏结构异常，此心脏结构异常可以看作是微观之“瘀”的表现。笔者体会，心脉瘀阻是快速型心律失常病机中的一个重要环节，在辨证的基础上加用活血化瘀药物可明显提高治疗效果。临床上快速型心律失常病人脉象往往表现为促、数，舌质暗红，舌尖有红点者居多，病人往往伴有心急烦躁、口苦等热象，现代药理研究也证明具有抗快速心律失常作用的中药也多为清热药如苦参、黄连、莲子心、麦冬、郁金等(抗缓慢型心律失常作用的中药多为温热药如附子、肉桂、麻黄、细辛等)，这也反证了“热”在快速型心律失常病机中占有重要地位，因此清热凉血解毒是治疗快速型心律失常的重要原则。

综上所述，快速型心律失常的病机为本虚标实，虚为气虚、阴虚，标为瘀血、热毒，因此益气养阴、清热凉血解毒为治疗的根本大法。临床具体应用时还需对每一个个体辨证，是虚多实少，还是实多虚少，本是气虚为主，还是阴虚为主，标是瘀血为主还是热毒居多，在用药时紧扣病机才是取效之关键所在。

四、吸取现代药理研究成果

在辨证的基础上注重吸取现代药理研究成果，是取效的一个方面。现代药理研究证实有抗快速心律失常的中药有：苦参、黄连、莲子心、生薏仁、甘松、郁金、灵芝、常山、元胡索、桑寄生、西洋参、麦冬、枣仁等，但是这些药物在应用时一定要在中医辨证施治原则的指导下选用，不能仅依据药理研究结果去堆砌药物。如病人偏于肾虚可选用灵芝、桑寄生；偏于气虚、阴虚可选用西洋参、麦冬、枣仁；火热较盛可选用苦参、黄连、莲子心；湿热较盛可选用生薏仁、常山、甘松、黄连；血瘀之象明显可重用郁金、元胡索。

五、治疗快速型心律失常勿忘安神定悸

快速型心律失常往往以心悸为主要临床表现，因此安神定悸法应作为主要辅助治疗方法，根据病机之偏虚、偏实的不同，分别选用枣仁、夜交藤、远志、石菖蒲等养心安神药或生龙齿、生龙骨、磁石、紫贝齿、珍珠母、朱砂、琥铂等重镇安神药。现代药理研究证实，此类药物具有改善心脏植物神经功能、镇静安神和抗心律失常作用，可解除心悸、失眠等不适症状。另外，快速型心律失常是一种异常的“动”，“动之者镇之以静”，故介壳金石类重镇潜降之品在某种程度上都可以控制快速心律失常，但在临床上一定要辨证选用。

六、注重疏肝理气法的应用

临床上见到一些快速心律失常如各种早搏、窦性心动过速患者，由于对病情没有正确认识，或由于医生没有正确告知患者病情，以致患者对自己的病情过于耽心，情志不舒，郁郁寡欢，日久致肝气郁结，气机不畅，致使心脉瘀阻更甚，使已有的心律失常病情加重或成为各型心律失常的诱因。因此对各种快速心律失常如兼见气机郁结证候如脘腹、胸胁胀满，郁闷少欢，喜叹息，大便欠畅，食欲不佳，舌暗脉弦等象，可在原有治法基础上加入理气解郁之品，可选用郁金、青皮、元胡、制香附等；同时注重心理疗法，给病人讲清病情，使其释然开怀，积极配合治疗。

作者简介

王振涛 男，1962年生，2000年于北京中医药大学获医学博士学位。现任河南省中医院心血管病科主任，河南中医学院中医内科学科带头人，副主任医师，硕士生导师。主要从事中医药防治心血管病的临床和科研工作。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：血精论治五法

血精论治五法 

血精病症缠绵难愈，迁延反复，因该症导致男子不育者并不鲜见。笔者临床观察其病位虽在精室血络，而根本则在脏腑病变。本症有寒热虚实急慢之异，然以虚实夹杂、慢性者居多。论治首当止血活血，或寒热，或补泻，辨病辨证结合，效果较为满意。兹将治法梗概略述于下。

1.滋肝肾，养阴精，引火归元

血精之成，多责肝肾，房事过度，手淫频繁，七情六极皆可伤及肝肾之阴精，阴亏火旺，虚火扰于精室，伤及血络，以致营血妄行。《诸病源候论·虚劳精血出候》：“肾藏精，精者血之所成也，虚劳则生七情六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”《景岳全书·杂证谟·血证》也云：“精道之血，必自精宫血海而出于命门”；“多因房劳，以致阴虚火旺，营血妄行而然”。临床表现精液带血少许，鲜红血液或血丝，伴性欲旺盛、口干咽燥、腰酸膝软、手足心热、头晕耳鸣、两目干涩，舌红少苔，脉细数。治宜滋养肝肾之阴精，潜降内扰之虚火。方选大补阴丸、二至丸合六味地黄丸化裁，药用生地黄、知母、黄柏、龟版、女贞子、墨旱莲、山萸肉、牡丹皮、泽泻、山药、丹参、蒲黄、白茅根、茜草、怀牛膝等。

2.补脾肾，益气血，敛血涩精

经云“精血同源”，精者血之粹，血者人之精。《血证论》谓：“男子血贵。”久病体虚，劳倦太过，强力行房等致血精日久，慢性耗损，精气血不足，累及脾肾二脏，肾亏精室失盈，脾虚气失固摄，故所泄半精半血。《证治要诀》曰：“精者血之所化，有浊去太多，精化不及，赤未变白，故成赤浊，此虚之甚也。”临床表现：血精日久不愈，反复发作，颜色浅淡，或仅有镜下血精，伴有气短乏力、头晕心悸、神倦腰酸、性欲减退、尿末余沥，舌淡胖或暗红，脉虚弱。治当双补气血，益肾健脾。方选十全大补汤、苍术萸丝丸合鹿角胶丸加减，药用黄芪、党参、白术、当归、熟地、赤芍、菟丝子、莲子肉、五味子、杜仲、鹿角胶、没药、血余炭、三七粉、仙鹤草等。

3.温肾阳，逐痰浊，散寒止血

血精病程较长，日久必虚，精气血皆损，阴损及阳；或阳虚生寒，郁遏成痰，清浊相混，流注下焦；或苦寒攻伐太过，精室络脉为寒为痰所滞，络阻血溢。临床表现：血精日久不愈或反复发作，血精量少或暗或淡，畏寒肢冷，气短懒言，少腹或腰膝疼痛，阳痿滑精，尿末滴沥，或大便溏薄，舌体胖大，苔白腻或带紫气，脉沉弱。治宜守《医学入门·血类》“肾虚不禁，病久精血泻泄者，宜当固涩之”之训，温阳补肾，涩精摄血。方选金锁固精丸、温经汤合桂枝茯苓丸化裁，药用沙苑子、芡实、龙骨、桂枝、桃仁、赤芍、牡丹皮、当归、川芎、人参、阿胶、半夏、海螵蛸、三七粉、鹿角霜等。

4.清心肝，泄火毒，导热下行

长期过食辛辣烧酒，肥甘厚味，火毒内生，郁于精室；或平素心肝火旺，五志太过，欲火难忍，扰动精室，以致血络被灼，血液失其常道而行于脉外，精血俱出。《医学人门·血类》云：“血从精窍中来，乃心移热于小肠”；又云：“有火盛，精中多有红丝”。临床表现：精液带血鲜红或粘稠，伴少腹、会阴及睾丸坠胀疼痛，口干发苦，心烦急躁，面红自赤，尿黄便干，舌质红，苔黄，脉滑数。治宜清降心肝，导泄火毒。方选导赤散、龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减，药用生地黄、甘草、竹叶、栀子、龙胆草、黄芩、柴胡、川牛膝、车前子、赤芍、红藤、虎杖、银花、连翘、生大黄等。

5.洁精室，化湿热，去瘀通络

甘肥辛辣、厚味酒湿致体壅之躯；或房事不洁，染污纳垢，湿热蕴结下焦，浸淫脉络，营道受迫，败精瘀血蓄滞精室，络破血溢，精血俱下。《医学衷中参西录》云：“溺血之证……间有出之精道者……肝移热于血室(即精室)，则出之精道”。临床表现：精液鲜红或暗紫，粘稠不化，小腹不适，射精疼痛，小便短赤涩痛，大便不爽，阴囊潮湿，口苦咽干，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。治当清泄下焦湿热，洁净精室浊瘀。方选四妙散、小蓟饮子合失笑散化裁，药用黄柏、苦参、川牛膝、苡仁、小蓟、滑石、木通、藕节、丹皮、栀子、甘草、五灵脂、蒲黄、丹参、车前子等。

作者简介

曾庆琪，男，1964年生，毕业于南京中医药大学，男科博士。任南京中医药大学副教授，副主任医师；中华中医药学会男科分会常委、秘书长，江苏省中医药学会性医学专业委员会主任委员。师从我国中医男科专家王琦、徐福松教授，对男科学、中医教育管理及中医文化、气功等有深入研究。

【名医著作】祝贺朱步先老师《＜普济本事方＞发微》出版

【作者介绍】

　　朱步先，1945年生，江苏泰兴人。始承家学，后拜朱良春、朱则如为师，学习中医，从医五十载。

　　1983年任江苏省泰兴县（现泰兴市）中医院副院长。

　　1985年奉调中国中医研究院（现中国中医科学院），先后任《中医杂志》编辑部副主任，《中医杂志》社副社长兼编辑部主任。曾任《中国大百科全书·传统医学卷》编委，该书《理论分支》副主编，《中国医学百科全书·中医学》编委，《现代中医内科学》副主编等。

　　1992年出国，在海外传播中医学，专注临床及学术研究，现居英国牛津。

　　朱步先老师为全英中医药联合会医师学会（FTCMP)顾问委员会顾问。

【图书简介】

　　《普济本事方》是宋代医家许叔微本诸事实，集临证及见闻之医方、验案而成，是宋代方书的佼佼者，有很高的学术价值。只可惜其辞古朴，其义深奥，学者颇难得其要领，虽然清代医人曾有《类证普济本事方释义》，终觉其义未明。作者对该书研究多年，并躬身实践，有所心得。本书就原书23门、300余首方剂，从方证结合的角度详加分析，探究原意，推衍引申，畅发其旨，以利古为今用。对中风、惊悸、积聚、头痛、关节炎、痛风、痢疾、肠炎、水肿、糖尿病、伤寒、黄疸，以及妇科、儿科、外科和多种疑难杂症的治疗，都可资借鉴。冀能引发今人对宋代医学的关注与研究，更好地继承发扬祖国的医学遗产。

　　《<普济本事方>发微》以1959年上海科学技术出版社出版的《普济本事方》为文献依据，特此说明。

【图书信息】

　　书 名：普济本事方发微

　　作　者：朱步先　著

　　出 版 社：人民卫生出版社

　　出版时间：2011-10-1

　　版　次：1

　　页　数：181

　　字　数：238000

　　印刷时间：2011-10-1

　　开　本：16开

　　纸　张：胶版纸

　　印　次：1

　　I S B N：9787117144629

　　包　装：平装

　　22534214

【图书目录】

　　卷第一

　　中风肝胆筋骨诸风

　　真珠丸

　　独活汤

　　肝经受邪论证

　　星附散

　　二生散

　　救急稀涎散

　　胜金丸

　　中风吐法论证

　　拒风丹

　　气厥与中风论证

　　苏合香丸

　　中风十二穴灸法

　　惊病抑肝补脾论证

　　续断汤

　　山蓣丸

　　独活散

　　地黄酒

　　防风汤

　　竹沥汤

　　防己汤

　　木瓜煎

　　筋病论证

　　养血地黄丸

　　羚羊角汤

　　乌头汤

　　中风论证

　　小续命汤并增损法

　　排风汤

　　小风引汤(大风引汤)

　　《千金方》竹沥汤

　　《必用方》竹沥汤

　　增损茵芋酒

　　太一神精丹

　　土釜法并六一泥法

　　铁弹丸

　　黑神丸

　　定风饼子

　　茯神散

　　鳖甲丸

　　补胆防风汤

　　人参散

　　肝厥醒后虚晕发热方

　　一之卷外

　　灸中风口眼喁斜不正者

　　防风散

　　乌香散

　　卷第二

　　卷第三

　　卷第四

　　卷第五

　　卷第六

　　卷第七

　　卷第八

　　卷第九

　　卷第十

　　治药制度总例

　　跋

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【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：络病的病机及临床特征

络病的病机及临床特征 

一、络病的概念及临床特征

络者，络脉也。络有广义、狭义之分。广义的络，包涵“经络”之络与“脉络”之络，经络之络是对经脉支横旁出的分支部分的统称；脉络之络系指血脉的分支部分，脉络在《灵枢》亦称为血络。狭义的络，仅指经络的络脉部分。络病学说所涉及的络，一般是指广义的络。经络是经脉和络脉的合称。在生理上，络脉有不同于经脉的地方。经脉是主干，有路径的意思；络脉为分支，有网络的意思。络脉包括十五别络、孙络、浮络及血络等内容，别络是指从经脉别出的络脉的干线部分，又名大络，共有十五别络，分别为十二经脉和任督两脉各别出一络，加上脾之大络，其功能主要是加强互为表里的两条经脉之间在体表的联系；孙络为络脉中最细小的分支，《素问·气穴论》称之有“溢奇邪”、“通荣卫”的作用；而浮络是指浮现于体表的络脉，即“诸脉之浮而常见者”(《灵枢·经脉》)；浮络显露于皮肤的微细脉络，称为血络，它们均是构成络脉系统的重要内容，起沟通表里和渗灌气血的作用。络脉在循行上沿经布散，纵横交错，从大到小，呈树状、网状，广泛分布于脏腑组织之间，形成一个满布全身内外的网络系统，弥补了经脉线性分布的不足，是脏腑内外整体性协调联系的重要结构。正是由于络脉这种密如珠网、遍及全身的组织结构和分布特点，才实现了络脉贯通营卫、环流经气、渗灌血气、互化津血等众多的生理功能。经脉之“所以行血气，营阴阳”，“内灌脏腑，外濡腠理”，实际上也主要是通过络脉来实现的。因此，可以说络脉气血是构成人体内环境的物质基础。由于络脉是沟通内外的桥梁，又是气血汇聚之处，故也成为外邪入侵的通路和传变途径。络为聚血之所，络病即言病邪深入脏腑之中的血络而发生的病变。络脉病变的范围广泛，涉及临床各科，大体上可分为络脉自病和久病入络两大类，前者指起病即在络脉的病证，而后者指由经脏等病波及络脉而发生的病证，乃传病也。络病形成的原因较为复杂，病理及证候学上亦有相应的特点，其主要的临床特征可概括为：“久、瘀(痛)、顽、杂”四字。①络病多久病、慢性病，病延经年，病位深固，绝非一般的浅表病证，多属沉疴痼疾。②络脉细窄易滞，故络脉为病均有不同程度的气郁、血阻或痰结等“络瘀”表现，如叶氏云“久病在络，气血皆窒”；且络因邪闭，不通则痛，或“络虚则痛”，故在络病的某一阶段常可伴有局部疼痛的症状。③络病多病根深伏，病情顽缠，久发频发，正邪胶着，不易速愈。④络脉有深浅，络中有气血，络邪有久暂，故络脉病证多虚实互见，寒热并存，临床表现多样，病变复杂。

二、络病的病因病机

久病，是与外感、新病相对而言，指一些缠绵不愈的慢性疾病，也包涵着一些未能及时治愈的慢性疾病。久病缘何要入络？概而言之，其理有三：一者络脉生理上为联接表里、运行气血的通路，在病理状态下也成为邪气由表入里、循经入络的传变途径；二者由于络脉细小，分布广泛，具有渗濡灌注及血气运行缓慢的生理特点，决定了其病理上易于瘀滞而渗化失常，百病丛生；三者络主血，为气血汇聚之处，也是邪气致病的场所之一，经脉久病，邪气入络，其气滞、瘀血与痰浊之间的相互影响往往是通过络脉来实现的，因此，其病变部位主要在络脉。叶天士《临证指南医案》中提出的“经主气，络主血”、“初为气结在经，久则血伤入络”是“久病入络”的主要理论依据。经主气，初病在气，在气亦即在经，络主血，病久入血，入血亦即入络；气无形属阳，主于功能；血有形属阴，主于形质，则提示疾病的发生，首先是防御功能的紊乱，所谓气分先病，继则由功能转入形质，即入于血分。络主血，病入血分自然累及络脉和形质，实乃病机普遍之规律，也表明络病是以气血分先后，以经络定浅深。络脉病变的产生，可因外感六淫、跌扑金伤，或由内伤七情、饥饱劳倦等因素引起，其基本的病理变化，主要有以下4个方面。

1.络脉结滞：络脉是气血津液输布环流的枢纽和通路，故气机通畅，络道无阻是维持其正常功能的前提，若邪气犯络，致络中气机郁滞，血行不畅，或津凝痰结，阻碍络道，均可影响络中气血的运行及津液的输布，从而产生一系列的络脉阻滞的病理变化。此外，络中气滞、血瘀、痰结之间常相互影响，互结互病，以致病邪胶结凝固，缠绵难愈。

2.络脉空虚：即络中气血不足，络脉失充。络脉具有渗灌血气，互化津血，环流经气等功能，而络中气血的充实是完成这些功能的重要条件之一。若气不足则血行迟滞，血不足则络脉失养，从而导致虚气流滞，痰瘀互结，阻于络中，因虚致实而成络病。所谓“最虚之处，便是容邪之处”，络愈虚，邪愈滞，以致虚实夹杂，正虚邪恋。

3.络毒蕴结：经病、脏病日久，病邪累及络脉，血瘀痰凝，混处络中，壅阻络道，痰瘀互结，郁蒸腐化，久则凝聚成毒。邪毒留滞，伤津耗气，动血留瘀，损伤脏腑，败坏形体，因而变生诸证，加重病情。毒邪致病不仅有暴戾的一面，还有久滞的一面，邪毒久郁深伏于孙络、缠络，则形成病势顽缠，反复难愈的病理特点。

4.络脉损伤：系指络脉受到直接损伤而言。如跌扑坠打、或针刀刺伤等都可致络伤血溢，气随血乱，形成络病；或由郁怒气逆，或热烁血络，或饮食失节致脉络受伤，血溢络外。正如《灵枢·百病始生》指出：“卒然多食饮则肠满，起居不节、用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”可见，络脉损伤的基本病理变化即叶天士所谓“离络留而为瘀也”(《临证指南医案·吐血》)。

综上所述，络病的病机大要可用四字概括，即“滞、虚、毒、伤”。尽管络病有络脉结滞、络脉空虚、络毒蕴结及络脉损伤等不同类型，然而“瘀阻”却是它们的共同病机，并由此进一步加重病情，增加病邪锢结难解之势。“久病入络”的论点揭示了多种病证发展的总趋势之一，表明各种病证发展到一定阶段均存在络脉病变，其基本病理变化为虚、瘀、毒交织锢结，阻滞于浮络、孙络、缠络，此即是许多慢性常见病的基础病变和共同归路，也是多种病证在“入络”阶段异病同治的病理基础，这就是络病的实质所在。它说明了“久病入络”既是一个病理概念，又包含有具体的病位内容，具有丰富的内涵，可以说是中医病因病机理论的突破性发展。由于邪阻络道，郁久蕴毒，深滞于浮络、孙络、缠络，是络病病情缠绵、久发难愈的根本原因，因此，我们认为，“治络”的原则就是疏通络脉和透达络(毒)邪。祛邪之法当视病情需要而定，可理气、逐瘀、化痰、除湿、清热、解毒、散寒、扶正、通络、养络等一法施治，也可多法兼用，以期荡涤络邪，驱邪外达，调畅气血，平衡阴阳。祛邪即祛毒，而祛毒之要是给邪以出路，其治重在祛邪，驱邪勿尽，又要宿病缓图，以免戗伐正气，要讲究“络病功夫”，使邪去络通，则络病向愈。

作者简介

雷燕，女，医学博士、博士后，中国中医研究院研究员，博士生导师。主要研究领域为心脑血管疾病的中西医结合防治研究，目前承担和主持国家自然科学基金等课题3项。兼任中华医学会老年医学学会第五届委员会中青年委员,中西医结合学会第二届心血管疾病专业委员会副主任委员,中华中医药学会博士研究分会副秘书长,《中国中西医结合杂志》、《中国中药杂志》编委。

络病学说，即"久病入络"的学术思想，是中医学的一个重要理论，它源于先秦，成于清初，是前辈医家长期医疗实践的经验结晶，几千年来历经沿用而不衰，说明了它极具生命力和学术价值。但久病为何入络?其西医学的内涵是什么?目前尚未深入开拓。

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：类风湿性关节炎阴虚络热证辨治

类风湿性关节炎阴虚络热证辨治 

一、类风湿性关节炎“阴虚络热证”证候的确立及对其病因病机的认识

类风湿性关节炎属中医“痹证”范畴，张仲景提出的“历节”之名，宋代严用和所称的“白虎历节”以及现代医家焦树德所倡“尫痹”之说，均强调了该病同一般痹证的区别。中医认为其主要病因是禀赋不足(目前认为主要与遗传、性别有关)，复感风寒湿热之邪，或过劳、七情而致病。主要病机是肝肾亏虚，风湿痹阻，痰瘀互结。病理性质为本虚标实，主要病理因素为痰瘀。临床辨证大体分为寒热两类，其中热痹证也是临床常见证候。古代医著对于热痹证中属实证者论述尤多，治疗上以清热利湿或清热解毒为主。而对热痹之中表现阴虚为主的常见证候却少有阐发,此举对后世影响颇深。目前报道中多将类风关热痹证归到类风关的急性期或活动期，见到关节灼痛、肿胀、皮色红、触之觉热就辨为热毒、湿热等证。治疗上常忽视病人的性别、年龄、体质和病程，一味地清解或清利，从而影响了疗效的进一步提高。

(一)“阴虚络热证”的含义

根据古代医家的论述和临床实际，我们提出“阴虚络热证”是类风关热痹中的常见临床证候。从病机分析来看，热痹往往阴虚与经络蓄热并见，其中兼有了虚热、痰热、瘀热、湿热的蓄积，从而痹阻经络，继则深入筋骨、关节。临床表现为关节疼痛，局部肿胀，或变形强直，皮色变红，触之觉热，潮热口干，腰膝酸软，小溲色黄，舌红苔薄或少苔，光剥，脉细数。

(二)“阴虚络热证”的病因病机

1.发病原因

(1)先天禀赋不足：主要是指肾精不足。类风关无论寒证、热证、虚证、实证，肾精不足是其共同的病变基础。尽管初起多以邪实为主，然此种邪实必兼有本虚的一面，先天禀赋不足是类风关最根本的病因。

(2)素体阴血亏损：肝肾阴血亏虚多见于素体阴亏及年老体弱之人；此外烦劳过度，暗耗阴血或房事不节，耗损精血，均可致阴亏液乏。阴血不足，一者易致经络不利，生痰生瘀；二者由于络脉不充，易感三气，血脉瘀滞。临床常见关节肿痛有热感，夜晚加重，烦热盗汗，形成阴虚络热的病理机转，久则导致骨关节损害，筋肉萎缩。

(3)诸痹日久、化热伤阴：除直接感受火热之邪可损伤阴液外，风寒湿邪痹阻经络，郁久亦可化热伤阴，素体阳盛或阴虚血弱之体以及嗜酒辛辣、内有蕴热等均是促使这一转化的重要因素。笔者认为阴血不足，阳气偏盛，感受风寒湿邪亦可发生热痹。

(4)用药不当、失治误治：长期服用辛香走窜之品及虫类搜风药，一则直接耗气伤阴，二则可使邪从热化，久则肝肾阴伤。偏于阴虚的体质不宜久用温燥药物，以免重伤阴液。另外，目前中医界认为肾上腺皮质激素为纯阳之品，久用、过用肾上腺皮质激素也是痹久阴伤、经络蓄热的重要原因。

2.病机概述

肝肾阴虚是类风关“阴虚络热证”的病理基础，“经络蓄热”是病理变化的核心。笔者将其总病机概括为阴虚热郁，风湿痹阻，痰瘀互结。病理性质为本虚标实，病理因素主要为痰瘀。病变初期邪在肌表、经络、关节之间，故先以肢体百节疼痛为主的“五体痹”见症，久病不愈，病邪由表入里，由经入脏，形成难愈的“五脏痹”。如表现为心痹者除见关节肿痛、变形强直、皮色变红、触之觉热、潮热口干、小溲色黄外，还可见心悸不宁、气喘、脉结代等心阴亏虚的症状。

二、养阴清热、宣痹通络的立法意义

1.养阴重在养肝肾之阴

肾藏精主骨，肝藏血主筋，肾为先天之本，女子以肝为先天，而类风关的发病与先天禀赋不足有关。因此肝肾之阴得养，筋骨得濡，根本得固，邪不易侵，有利于病情恢复。

2.清热包括清虚热、清痰热、清瘀热、除湿热

经络蓄热是类风关“阴虚络热证”缠绵难愈的重要原因，热可耗伤阴精，热能灼津成痰，血热互结可以成瘀。另外，热与湿合，热蒸湿动，湿遏热伏，壅阻气血，终致湿热痰瘀胶结于关节筋肉乃至脏腑而成为顽症。因此必须本着有热必清的原则，辨清热邪的性质分别予以滋阴清热、清化痰热、凉血散瘀、清热利湿等法。

3.宣痹通络兼顾痰、瘀的病理因素

宣痹通络仍然是类风关阴虚络热证的治疗中心，因本病较顽固，治疗时可选用一些藤类、枝类、节类的药物，并可用虫类搜风通络药。此外要注意痰、瘀的病理因素，痰瘀互结可使关节肿大、强直、变形直至丧失功能。我们认为痹证因痰积阻滞于经络骨节者亦不少，特别是顽痹；此外引起类风关的各种病因均可导致瘀血的产生，而瘀血阻络证可出现在类风关的各期。痰来自津，瘀本乎血，津血同源，痰瘀亦同源。痰阻则血难行，血瘀则痰难化，瘀血内阻久必生痰，痰浊停滞更致血瘀。二者参杂并见，互为因果，因此治痰与活血不可截然分开。治痰要活血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消。

三、结语

阴虚络热证在病程较长的类风关病人中占有一定的比例，且有资料显示类风关合并干燥综合症者可达30%以上，病人可兼见口眼干燥等症状。本身阴虚较重，如失治误治，重伤阴液，日久必生骨蚀筋萎之变，导致残疾。类风关患者即便有典型的阳虚表现，如：局部关节肿痛、不红、无热感、遇寒痛增等，也要辨清在阳虚内寒的同时是否存在阴血不足的一面，在用乌附、乳没的同时酌配白芍、生地、石斛之类，既可防其辛散太过，又制燥护阴、相辅相成，以免矫枉过正，变生它病。类风关毕竟为自身免疫性疾病，临床仍应坚持辨证与辨病相结合，酌加具有抗炎镇痛作用的雷公藤、青风藤等，可进一步提高疗效。

作者简介

宋耀鸿，男，江苏淮安市人，生于 1970年。1992年毕业于南京中医学院，在江苏省中医药研究院工作；1998年考入南京中医药大学攻读内科急难症专业研究生，2001年获硕士学位；现为南京中医药大学中西医结合临床专业博士研究生，师从急难症研究所金妙文研究员，研究方向为心血管疾病。已发表学术文章10余篇，参编论著1部，参加省级课题一项。擅长心血管、呼吸、风湿病的诊治。

【学会讯息】FTCMP学术交流年会将于明年2月26日在伦敦举行

FTCMP学术交流年会将于明年2月26日在伦敦举行

2011年11月26日，全英中医药联合会医师学会（FTCMP）理事会在伦敦召开。在本次会议上，各部负责人分别汇报了本年度的工作总结，FTCM会长马伯英教授肯定了各部理事在本年度的工作成绩，表彰学术部金峥理事在本年度学术活动中表现突出，尤其是成功的举办了伦敦的名中医大讲堂活动，开建学会博客，每日更新，普及教育，交流信息；还组织了50余篇专业论文，参与策划并设计《英国中医》的创刊号出版编辑工作。理事会决定：学术部由金峥主持，为第一负责人。

对于有些医生提出的当前英国经济低迷，无心学术的论调，马会长指出：“我不同意这个讲法，临床学术水平是我们中医师的生存之本，我们应该不断的提高自己的临床水平，活到老，学到老。现在经济不景气，诊所工作不忙，我们就更应该静下心来，踏踏实实的搞搞学术，这也是给我们提供了增加进修的机会。学术问题，应该是提高再提高。”

在本次理事会上，叶雷秘书长汇报了今年学术年会的筹备工作。本次年会我们预定在2012年的2月26日（周日），于伦敦举行。本着开明，开放，开诚的原则，本次学术年会向全体的在英中医师们发出征稿启事，具体征稿启事详见学会博客：ftcmp.blogspot.com。本次学术年会主题为：中医无国界；大会的宗旨是团结、进取、合作、交流。凡入选的大会交流论文，都要求准备幻灯片（PPT）以备播放。

FTCMP与英国针灸学会（BacC）是合作性的伙伴关系，合作研究，联合会议，信息共享。本次年会，邀请BAcC的人员一起参加。

国际中医药考试与评审，是世界中医药学会联合会依据学会章程与有关部门授权，依法开展的重要工作项目。FTCMP已经在博客上做过相应报道（http://ftcmp.blogspot.com/2011/10/blog-post_10.html）。为了让海外中医师的技术职称生命能够得以延续，本身的学术价值得到认可和尊敬，这是一个难得的机会，有兴趣的医师可以浏览我们的博客，查阅相关文章。

（FTCMP 报道）

【中醫文集】百名博士中醫臨症精華：中医药抑瘤应重视四大治法

中医药抑瘤应重视四大治法 

中医药在防治放化疗毒副反应，提高生活质量,延长生存期方面取得显著成绩，大多数医务工作者认为中药强于“扶正”，化疗药物强于“祛瘤”，对中医药抑瘤信心不足。然而临床上许多患者不能或不愿接受手术、放化疗，或其肿瘤对放化疗不敏感，如此任由恶魔缠噬患者，是为医者目不忍睹之事。个人体会，中医药抑瘤作用不强是因为中医多采用扶正培本、清热解毒、软坚散结等治法，此对术后无瘤者尚能应付，如将之用于带瘤者则力显不足。若在辨证基础上，重视应用“以毒攻毒”、“温阳”、“破瘀”、“通利二便”药物，常使瘤体稳定乃至消失。但由于多方面原因医者对上述四法认识不够，临床综合应用者甚少，故本人从理论基础、应用指征、注意事项等方面加以阐述。

一、四大治法的理论基础、应用指征、注意事项

(一)“以毒攻毒”治法

1. 理论基础：肿瘤之毒是癌毒，而非为热毒、寒毒、疫疠等“毒邪”，与一般的气、血、痰、食、瘀等病理产物不同，故按一般气、血、痰、瘀等治疗，效果并不满意。因为癌毒是肿瘤发生发展的内在因素，只有体内气、血、痰、食等凝结，癌毒才会发病。癌毒就是目前中医肿瘤界普遍认为肿瘤发病因素中的“毒邪为患”之毒，其临床表现为：如吐出的食管内脱落癌组织，阴道排出的脱落的子宫内膜癌组织及赤白相兼腥臭的分泌物等。

癌毒的产生有先天的因素，也有后天调养不慎的原因，各种原因使五脏蓄毒不流癌毒就产生了。只有体内有癌毒，复加上六淫、七情、饮食劳倦等因素的诱发，才有可能患癌。

治疗癌毒，除有华佗的"刳破腹背，抽割积聚"的手术疗法外，主要有"以毒攻毒"的治法。

2. 药物：常用药物有斑蝥、蟾蜍、砒石、狼毒、钩吻、喜树、壁虎、白花蛇、轻粉等。

3. 应用指征：只要体内有癌毒，无论早中晚，亦不论对放化疗敏感与否皆可使用“以毒攻毒”方药。如年龄大，病情发展缓慢，饮食欠佳者，药宜少，量宜轻；若年龄小，发展快，恶性程度高，药宜多，量宜大。

4. 注意事项

(1)全面了解“以毒攻毒”方药副反应、治疗及中毒剂量

“以毒攻毒”方药存在量效关系，而治疗剂量与中毒剂量比较接近，为此全面了解认识“以毒攻毒”方药副反应及其危险性非常重要，此便于在出现副反应时及时救治，并牢牢记住治疗及中毒剂量，服用时自小剂量始，逐渐加量。要记清该药物有无蓄积中毒现象，若有不可久服。同时对药物性味也不可忽视，勿犯“寒寒”、“热热”、“虚虚”、“实实”之戒。

(2)学会炮制方法

有毒中药可通过炮制以减轻其毒性，而且通过亲自炮制便于掌握用药剂量，同时应注意不同的炮制方法使药物功能发生变化。如蟾酥中主要有毒成分为蟾蜍毒素，放入白酒煮沸后毒性大大下降。蟾蜍烤焦后研末口服有很好的抗癌作用，又有很好的止血作用。

(3)选用合适的的剂型

中药剂型的选择既应考虑体质强弱、病之轻重、作用急缓方面，也须考虑剂型以减毒。马钱子配成蜜丸可减轻其毒性，蟾蜍装入胶囊可减轻其对消化道刺激。

(4)注意服药时间及方法

一般而言，“以毒攻毒”方药晨起空腹服用或两饭之间服用效力专宏，而对消化道刺激较重者及体质较弱者宜饭后服。马钱子制剂宜睡前服，宜用蜂蜜及浓糖水送服。斑蝥制剂宜用鸡蛋清送服。

(5)须与其它药物配伍，一旦出现副反应尽早救治

“以毒攻毒”中药可通过与其它减毒药物配伍减其毒性，如为防蟾蜍的消化道反应，配之竹茹、旋覆花、炒薏仁、黄连等。防治斑蝥泌尿系之毒，配之以海金砂、车前子草、泽泻等，一旦出现副反应应及早对症治疗，停止服药或接触，口服者立即洗胃，喝蛋清以保护胃粘膜，并保持水、电解质平衡，促进毒物从汗、大小便排出。

5.说明

(1)有些肿瘤单用“以毒攻毒”中成药就能见效，如已不能放化疗的恶性淋巴瘤应用金龙胶囊、华蟾素片，一周后发热能退，症状减轻，1～2月肿瘤消失。成骨肉瘤服用骨瘤消(含斑蝥)20天后疼痛明显减轻，1～2月肿物稳定，5～6月肿瘤消失，骨质修复。

(2)部分肿瘤效果不明显，可在辨证的基础上再佐加破瘀、温阳、通利二便药物每能见效。

如近治一泌尿系类癌患者，左肾及输尿管已摘除，但右输尿管膀胱仍有占位病变，腹主动脉旁淋巴结转移，经化疗、放疗、免疫、中药治疗后瘤体继续增大，及至我诊治时见腰痛、四肢肿胀、舌暗红、苔黄厚、脉滑，证属湿热内蕴。予土茯苓40克、蜈蚣4条、蝉衣6克、炒薏米30克、生黄芪40克、山药20克、海金沙20克、金钱草30克、鸡内金15克、山萸肉15克、莪术15克、酒大黄10克、干姜10克、川椒目12克、三棱15克、制斑蝥3只，水煎服，每隔4-5天可见小便中排出大量坏死组织呈絮状，大者如鸽蛋，40天后CT示肿物略有减小，4个月后肿物消失。

(3)应熟知“以毒攻毒”中药的功能主治，用药做到有的放矢，如蟾蜍治疗肺癌、胃癌、肠癌、恶性淋巴瘤及淋巴转移癌、皮下转移癌，斑蝥治疗肝癌、骨肿瘤、食管癌、胃癌及各种肉瘤等，否则对病无益，徒伤正气。

(二)“温阳”治法

1. 理论基础：肿瘤是在脏腑功能失调后癌毒蓄留，复又感受六淫、七情、劳伤及饮食不调等致病因素作用下发生发展的，而脏腑功能有赖于阳气温煦，阴血有赖于阳气推动，阳气不足则脏腑功能衰弱，津液精血停滞，阳气虚复又易遭受寒邪侵犯，日久有形的症瘕就形成了，这也是体质偏寒的人患肿瘤居多，肿瘤病人中寒症居多的原因。

此外肿瘤发展到晚期往往兼有阳虚症候，如畏寒肢冷，气短而喘，神疲乏力，少气懒言，面色恍白，浮肿，小便清长，大便溏薄，脉沉迟等，或为水气病，或为恶性积液。

阳虚寒证责之于心、脾、肾，温阳亦当辨温通心阳、温补心肾，肿瘤病人温阳不仅仅是治疗阳虚，还可增强脏腑功能，促进气血运行，津液代谢。

2.药物：常用药物有附子、肉桂、桂枝、干姜、硫黄、川椒目、吴茱萸、高良姜、鹿角胶、鹿茸等。

3.应用指征：阳虚症，恶性积液，水气病。此外血象低诸药难以升高者不论有无热象皆可应用。寒重者药宜多，量宜大；轻者药宜少，量宜轻。

4.注意事项

(1)应用温阳药注意保护阴液，可佐加熟地、白芍等。

(2)如无明显火热证，每处方中可佐加温阳药，以加强脏腑功能，促进气血运行、津液代谢，可明显提高治愈率。

(三)“活血破瘀”治法

1.理论基础：肿瘤形成或为气滞或为寒凝或为痰阻或为热灼或为气虚，但皆有瘀血，此已为肿瘤界共识。临床表现为肿块，痛有定处，刺痛，肌肤甲错，脱发，唇舌青紫，舌下静脉曲张，脉涩等。血瘀当活血破瘀，临床据不同病因或益气或散寒或燥湿或软坚或清热等。

2.药物：常用药物为桃仁、红花、三棱、莪术、泽兰、术土鳖虫、水蛭、蜈蚣、全蝎、穿山甲等。

3.应用指征：有肿物或有瘀血征象者皆可应用，阳气虚出血者慎用。

4.注意事项

(1)血瘀重者用破瘀重剂如水蛭、土鳖虫、红花等药，否则药不胜邪难于取效。

(2)血瘀兼阳虚者必佐以益气温阳之品，因为活血破瘀之品易损阳耗气，易促进出血。

(四)“通利二便”治法

1.理论基础：通利二便是驱除毒邪的有效方法之一，肿瘤治疗中二便不通固然是通利二便的指征，但通利二便决不仅用于通便、除热。

(1)通利二便驱除有形邪气以除癌毒

通利二便用于肿瘤临床，有破瘀、驱毒、攻积之功。通利二便不但适用于体状的早期癌，而且还适用于体弱的晚期癌，它可使癌毒通过二便排泄而出，正气得复。

(2)攻肠胃之邪以调畅气机

通大便可降胃气，升清气，斡旋中州，使肝气得舒，瘀血、痰积得除。

(3)防止有毒中药蓄积中毒

蟾蜍、蜈蚣、斑蝥、巴豆、白砒、轻粉、红粉等有毒，临床除应严格掌握剂量与服法外，服药期间一定保持大小便畅通，防止蓄积中毒。

2.药物：常用药物有大黄、元明粉、二丑、槟榔、番茄叶、巴豆、土茯苓、金钱草等。

3.应用指征：(1)应用有毒中药时通利二便；(2)小便短少、颜面四肢浮肿、恶性积液、水气病，应用利尿中药；(3)胃脐压痛、便秘或不畅、宿食腹中胀痛不止、胁肋压痛，脉弦紧或沉实，可予攻下中药。

4.注意事项

(1)应用攻下药物时须明确正虚邪实情况，掌握攻下与扶正的轻重缓急。

(2)掌握对不同部位肿瘤使用攻下原则，一般而言，脑、胃、胰腺、肝、腹壁肿物宜猛攻，用大黄、玄明粉、二丑、槟榔、巴豆、枳实、厚朴，余者宜缓攻，攻下药物宜伤脾阳，可配服附子理中丸。

(3)攻邪务净，不留隐患。

必须指出的是在这里强调的四大治法，并不否认其它治法，若临床在辨证基础上佐加“以毒攻毒”、“温阳”、“破瘀”、“通利二便”中药，每能事半功倍。此外“以毒攻毒”、“破瘀”、“通利二便”宜伤正气，应及时调整中西药物保证治疗顺利进行。

二、取效时临床及影象学表现

1. 瘤体稳定、缩小乃至消失，或瘤体钙化。

2. 瘤体部分液化、全部液化之后吸收。

取效时瘤体液化为自瘤体周围液化，而非瘤体中心液化，瘤体周围是一完整的包膜。此时若B超检查瘤体较治疗前略增加，是为B超压迫瘤体波动所至，不必惊慌，继续治疗。

3. 排出坏死组织。

或从口中或从阴道、尿道、肛门等孔窍排除恶性退变坏死组织，一般排出后病情好转。

4. 便下黑血。

治疗时便下黑血，不凝固，不溶于水，若大便潜血阴性，精神体力同前，医患不必紧张，此为取效的表现，一般便黑血前后诸症会迅速减轻。此症临床并不多见。

作者简介

黄金昶，男，医学博士，副主任医师。现任中华中医药学会外治分会常委、肿瘤分会委员、新型给药系统协作组委员。 一九九八年获得中西医结合肿瘤学博士学位。硕士师从于著名伤寒专家聂惠民教授，从事消化系统疾病、呼吸系统疾病研究；博士师从于著名肿瘤专家张代钊教授，从事肺癌中西医防治研究。擅长中医药抑瘤，提出中医药消瘤应重视"温阳"、"破血"、"通利二便"、"以毒攻毒"四大治法。在肺癌、乳腺癌、胃肠道癌、肝癌、肾癌、骨肿瘤、淋巴转移瘤、肉瘤等病的治疗方面疗效显著，并独辟蹊径在放射性肺炎、恶习性胸腹水、门静脉癌栓等疑难并发症方面取得很好疗效，对肉瘤、门静脉癌栓的治疗有独特见解，在提高中晚期肿瘤患者生活质量、延长生存期等方面取得较大成绩。