【名醫講稿】朱步先——胃痛證治舉要

此文為朱步先先生在2011年8月14日FTCM夏日工作坊——名中醫大講堂授課講稿

胃痛證治舉要

朱步先

關於胃痛的證治，方書分類甚繁，約其大綱有二：一為它臟影響，一為本臟自病。所謂它臟影響，是指胃痛因其他臟腑的病變而引發者，其中尤以肝與胃的關係最為密切。所謂本臟自病，是指寒邪、熱邪、痰濁、瘀血、食滯等傷及胃腑，致使胃失通降之職，從而引發胃痛。此二者往往錯綜為患，臨症當分清主次，方能切中要害。茲舉其大要，略加探討，善學者一隅三反之。


一、肝氣犯胃的證治

前人嘗將胃脘作痛責之於肝，痞滿責之於胃，因很多胃痛其源在肝。不言胃而言肝，求其本也。

1. 倘脘痛連脅，兩脅撐脹，欲噯不爽，舌苔薄白或薄膩，脈弦者，乃肝鬱不舒，胃失和降之徵。法當疏肝和胃，理氣止痛。可用四逆散為主方，酌加蘇梗、香附、鬱金、娑羅子之屬。俾木鬱得伸，胃氣順降，疼痛自已。若肝陰不足，或舌上苔少，不耐柴胡升疏者，用川楝子代之。張山雷謂；“川楝清肝，最為柔馴肝木之良將。”由升疏變為疏降，一味之更，方義有別。

2. 倘脘痛不休，胸悶脅脹，噯氣頻作，口苦，吐酸或吞酸，乃肝經氣鬱化火，橫逆犯胃，法當泄肝安胃。可用左金丸加木瓜為主方，配合二陳湯降逆和中，蘇梗、鬱金、青皮理氣疏肝。方用黃連之苦，直折肝火；吳萸辛通達鬱，引熱下行；木瓜之酸，柔肝緩急，且木瓜與黃連同用，有酸苦泄熱之意。三味同用，為剛柔互濟之劑。簡而言之，苦辛同用以利疏泄，意在達肝之用；酸味泄肝陽，斂肝陰，意在益肝之體。任憑泄肝之方千變萬化，不出苦辛酸之大法。膽附於肝，中寄相火，膽火犯胃與肝氣犯胃既相關聯，又有不同的著眼點。一般說來，肝氣犯胃者，脘痛噯氣吐酸；膽胃逆行者，脘痛口苦，甚則嘔吐青綠膽汁；此為辨證之要訣。凡膽胃逆行，痛嘔交作，法當苦辛通降，宜用瀉心湯意，取黃連、黃芩、半夏、枳殼、生薑為主藥以治之。非連、芩之苦，不足以折膽火炎上之勢；非半、枳、生薑不足以降胃止嘔；且胃氣順降下行，膽火方得寧謐。

3. 倘營陰素虛，肝失濡養，肝鬱不達，橫逆犯胃，以致脘脅疼痛，咽乾口燥，舌紅少津，脈弦細者，治當養陰柔肝，緩急止痛。余常用芍藥甘草湯加川楝、木瓜、白蒺藜、鬱金、青皮、生大麥芽、玫瑰花等以治之。此類用法，是以酸甘為主，參用苦辛。酸甘化和陰氣，斂之、緩之；苦辛以利疏泄，以肝喜條達之故。

二、本臟自病的證治

1. 胃寒痛：多因勞累過度，中陽不振，复受寒飲冷，以致胃脘疼痛，得溫稍舒，有舌苔薄白或白膩，脈弦緊等見症可憑。治當溫通胃陽，散寒止痛。李東垣《蘭室秘藏》草荳蔻丸（草荳蔻仁、神曲、柴胡、薑黃、當歸、青皮、黃芪、人參、益智仁、吳茱萸、陳皮、殭蠶、澤瀉、半夏、炒麥芽、甘草）正為此證而設。其中草荳蔻溫胃寒、散滯氣、解濕鬱，為方中之主藥，亦是胃寒作痛之要藥。若脘痛兼見胸悶不舒，口吐清涎，可用良附丸。

2. 鬱熱胃痛：胃寒痛日久，鬱則化熱，此鬱熱胃痛之由來。症見胃痛屢發不已，口苦，嘈雜，胸悶欲噯不爽，或小溲色黃，大便乾結，舌尖紅、苔薄黃、脈弦数等。其發病特點，有一個漸進而增劇的過程。治療此證，法當清中定痛。朱丹溪倡用山梔，他認為山梔有“解熱鬱、行結氣”之功，為“熱厥心痛”之要藥。他又說：“大凡心膈之痛，須分新久，……久鬱則熱蒸，熱久必生火……古方中多以山梔子為熱藥之嚮導，則邪易伏，病易退，正易复而病易安。”　《丹溪纂要》治“胃脘火痛”，用“大梔子七枚至九枚炒焦，水一盞，煎七分，入生薑汁飲之”。并謂藥後胃痛“立止”。山梔是凉而能散者，炒焦可減其寒涼之性，薑汁只宜用小量，假辛味以開達鬱結，且辛與苦合，能通能降，這是配伍的精妙之處。余常用梔子乾薑湯為主方，胸中窒悶，加桔梗、枳殼；夾痰鬱，加蛤粉、瓜蔞；夾血鬱，加丹參、赤芍；每可獲效。若鬱熱傷及胃陰，脘痛如灼，舌質偏紅、苔薄而乾或薄黃少津，不耐苦寒、辛熱之劑者，可用蒲公英為主藥，輔以川楝、白芍、石斛、香附、鬱金、綠萼梅等，可收濡養胃陰、清中定痛之效。

3. 瘀阻作痛：胃痛初期在氣，久病入血。葉天士謂：“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。此瘀阻作痛之由來。此證往往痛如針刺，舌質衬紫或舌質紫暗，治當化瘀止痛。余常用丹參飲加莪朮為基本方，隨證損益。丹參養血活血，兼可養胃，可用至15-30克；砂仁、檀香行氣通絡，氣行則瘀行；莪朮宜用面裡煨熟用之為佳。王執中《資生經》：“執中久患心脾疼，服醒脾藥反脹，用……莪朮面裹炮熟研末，以水與酒醋煎服立愈，蓋此藥能破氣中之血也。”若證見酸水頻多，宜加煅瓦楞子，以其不僅功善制酸，兼祛老痰積血，一藥多用，終不離化瘀止痛之主旨。

以上僅就胃病之辨證、立法、遣方、用藥，粗舉其要，聊供參酌。明乎規矩準繩，方能化裁變通，有所創獲。清人費伯雄謂：“巧不離乎規矩，而實不泥乎規矩。”旨哉斯言！願與諸君共勉之。

朱步先先生講課風采

【朱步先簡介】

朱步先，1945年生，江蘇泰興人。始承家學，後拜朱良春、朱則如為師，學習中醫，從醫五十載。

1983年任江蘇省泰興縣（現泰興市）中醫院副院長。

1985年奉調中國中醫研究院（現中國中醫科學院），先後任《中醫雜誌》編輯部副主任，《中醫雜誌》社副社長兼編輯部主任。曾任《中國大百科全書·傳統醫學卷》編委，該書《理論分支》副主編，《中國醫學百科全書·中醫學》編委，《現代中醫內科學》副主編等。

1992年出國，在海外傳播中醫學，專注臨床及學術研究，現居英國牛津。